Le védolizumab semble être efficace pour réduire l’inflammation intestinale et induire une rémission chez les patients qui ont développé une pochite chronique après avoir subi une anastomose iléo-anale (IPAA) pour la colite ulcéreuse, selon un essai de phase 4.
L’incidence de la rémission définie par le Pouchitis Disease Activity Index (mPDAI) après 14 semaines était de 31 % pour le vedolizumab, contre 10 % pour le placebo.
Simon Travis, DPhil
“Vedolizumab fonctionne à la fois dans la colite ulcéreuse et la maladie de Crohn, il semblait donc rationnel de tester son efficacité dans la pochite chronique résistante aux antibiotiques”, a déclaré l’auteur principal Simon Travis, DPhil, professeur de gastro-entérologie clinique au Kennedy Institute of Rheumatology and Translational de l’Université d’Oxford. Unité de gastroentérologie au Royaume-Uni, a déclaré Actualités médicales Medscape.
“Vedolizumab fonctionne pour la pochite résistante aux antibiotiques”, a-t-il déclaré. “Il s’agit de la première thérapie avancée autorisée pour la pochite chronique en Europe et peut changer la donne pour les patients qui développent une pochite après avoir souffert de colite ulcéreuse suffisamment grave pour nécessiter une colectomie qui auraient pu penser que la chirurgie serait la solution ultime.”
L’étude a été publiée en ligne le 30 mars dans Le New England Journal of Medicine.
Traiter la pochite chronique
Environ la moitié des patients atteints de colite ulcéreuse qui subissent une proctocolectomie restauratrice avec IPAA développeront une pochite dans les 5 ans, écrivent les auteurs. Parmi ceux-ci, environ un cinquième aura une pochite chronique, avec des symptômes qui durent plus de 4 semaines. Les symptômes comprennent une augmentation de la fréquence des selles, des douleurs abdominales, une urgence fécale et une qualité de vie altérée.
En règle générale, les antibiotiques sont recommandés comme traitement de première intention de la pochite aiguë, mais la résistance aux antibiotiques est courante. Des études antérieures ont suggéré que les antagonistes du facteur de nécrose tumorale et les anticorps monoclonaux vedolizumab et ustekinumab pourraient être efficaces dans la pochite réfractaire aux antibiotiques.
La Food and Drug Administration des États-Unis a approuvé le vedolizumab comme traitement de la colite ulcéreuse modérée à sévère et de la maladie de Crohn. Début 2022, la Commission européenne a approuvé le vedolizumab pour les patients adultes atteints de pochite chronique active modérée à sévère qui avaient subi une proctocolectomie avec IPAA et avaient une réponse inadéquate à l’antibiothérapie. L’approbation était basée sur les résultats de l’essai EARNEST.
Dans le cadre de l’essai EARNEST, Travis et ses collègues sur 31 sites en Amérique du Nord et en Europe ont mené un essai randomisé en double aveugle de phase 4 pour évaluer le vedolizumab pour la pochite chronique après l’IPAA pour la colite ulcéreuse.
Entre octobre 2016 et mars 2020, les chercheurs ont identifié 102 patients adultes qui répondaient aux critères de l’étude. Ils étaient éligibles s’ils avaient subi une proctocolectomie au moins 1 an avant le dépistage et avaient une pochite chronique active, définie par un score mPDAI de 5 ou plus et un sous-score minimum de 2 sur le domaine endoscopique.
Après une période de dépistage de 28 jours, les patients ont été répartis au hasard selon un rapport 1:1 pour recevoir 300 mg de vedolizumab intraveineux ou un placebo le jour 1 et aux semaines 2, 6, 14, 22 et 30. Tous les patients ont également reçu 500 mg de ciprofloxacine orale deux fois par jour des semaines 1 à 4. Des cures d’antibiotiques supplémentaires étaient autorisées, au besoin, pour les poussées de pochite survenues après la semaine 14.
Le critère d’évaluation principal était la rémission définie par le mPDAI, ou un score mPDAI de 4 ou moins et une réduction de 2 points ou plus sur l’échelle de 12 points à la semaine 14.
Les autres critères d’évaluation comprenaient la rémission définie par le mPDAI à la semaine 34, la réponse définie par le mPDAI (une réduction de 2 points ou plus) aux semaines 14 et 34 et la rémission définie par le PDAI (un score PDAI de 6 ou moins et une réduction de 3 ou plus points sur l’échelle de 18 points) aux semaines 14 et 34. Le mPDAI est basé sur les symptômes cliniques et les résultats endoscopiques, tandis que le PDAI est basé sur les symptômes cliniques, les résultats endoscopiques et les résultats histologiques.
Dans l’ensemble, 36 patients (71 %) du groupe vedolizumab et 32 patients (63 %) du groupe placebo ont terminé le traitement et ont reçu toutes les perfusions jusqu’à la semaine 30. Huit patients de chaque groupe ont arrêté le vedolizumab ou le placebo en raison d’un manque d’efficacité. Les caractéristiques démographiques et cliniques étaient similaires dans les deux groupes – environ 84% des patients étaient blancs et la majorité étaient des hommes.
Au bout de 14 semaines, 16 patients sur 51 (31 %) dans le groupe vedolizumab et cinq patients sur 51 (10 %) dans le groupe placebo ont obtenu une rémission définie par le mPDAI (une différence de 21 points de pourcentage ; IC à 95 %, 5 -38 ; P = .01). À la semaine 34, 35 % du groupe vedolizumab et 18 % du groupe placebo ont atteint la rémission. Une analyse post hoc a révélé qu’un pourcentage élevé de patients du groupe vedolizumab ont atteint la rémission, que des antibiotiques concomitants aient été utilisés avant la semaine 14 ou 34.
“L’utilisation concomitante d’antibiotiques après la semaine 4 a été signalée chez un pourcentage plus élevé de patients dans le groupe vedolizumab que dans le groupe placebo, une découverte inattendue”, écrivent les auteurs. “Cependant, l’utilisation d’antibiotiques supplémentaires n’a pas été considérée comme un échec du traitement car les antibiotiques sont la norme actuelle de soins pour la pochite chronique.”
Constatations supplémentaires
Le védolizumab a également montré des différences majeures dans les autres critères d’évaluation. Le pourcentage de patients avec une rémission définie par le PDAI était de 35 % dans le groupe vedolizumab contre 10 % dans le groupe placebo à la semaine 14 et de 37 % contre 18 % à la semaine 34.
Le pourcentage de patients avec une réponse définie par le mPDAI à la semaine 14 était de 63 % dans le groupe vedolizumab et de 33 % dans le groupe placebo. À la semaine 34, la différence entre les groupes était de 51 % contre 29 %.
Le védolizumab a également montré des changements plus importants dans les scores PDAI totaux, y compris les sous-scores endoscopiques et histologiques, ainsi que la rémission et la réponse définies par le questionnaire sur les maladies inflammatoires de l’intestin (IBDQ). Cependant, il n’y avait pas de différences significatives dans les changements par rapport au départ pour l’IBDQ ou le score de Cleveland Global Quality of Life (CGQL).
Le groupe vedolizumab avait un pourcentage plus élevé de patients avec une rémission soutenue définie par le mPDAI (différence, 22 points de pourcentage ; IC à 95 %, 6 à 37) et une rémission soutenue définie par le PDAI (différence, 23 points de pourcentage ; IC à 95 %, 8 à 39 ).
Des événements indésirables ont été rapportés chez 47 patients (92%) dans le groupe vedolizumab et 44 patients (86%) dans le groupe placebo. La pochite a été rapportée comme événement indésirable chez 24 patients (47 %) dans le groupe vedolizumab et 20 patients (39 %) dans le groupe placebo. Un plus grand nombre de patients du groupe vedolizumab ont également signalé des infections des voies respiratoires supérieures et des maux de tête.
Des événements indésirables graves sont survenus chez trois patients (6 %) du groupe vedolizumab et quatre patients (8 %) du groupe placebo. Un événement indésirable a conduit à l’arrêt du vedolizumab, et aucun événement indésirable grave n’a été lié au vedolizumab ou n’a conduit à l’arrêt du vedolizumab.
“Étude de référence”
« Il s’agit d’une étude historique qui nous montre qu’un médicament biologique que nous avons utilisé pour la maladie de Crohn et la colite ulcéreuse peut également être utilisé pour traiter la pochite chronique. Il s’agit d’un important besoin non satisfait pour nos patients et d’une avancée importante pour le domaine », a déclaré Miguel Regueiro, MD, président du Digestive Disease and Surgery Institute de la Cleveland Clinic, Ohio, a déclaré Actualités médicales Medscape.
Miguel Regueiro, MD
La clinique de Cleveland a l’un des taux de référence les plus élevés du pays pour l’IPAA, a noté Regueiro, qui n’a pas participé à cette étude. Des collègues mènent actuellement des études pour déterminer qui peut développer une pochite et comprendre pourquoi certains patients développent une pochite après la procédure, a-t-il déclaré.
Une question que l’essai EARNEST laisse sans réponse est de savoir si le vedolizumab sera nécessaire comme médicament durable pour contrôler la pochite ou pourrait être arrêté à un moment donné, a-t-il déclaré. “Mon sentiment est que, comme c’est le cas pour toute MII, un traitement chronique sera nécessaire”, a-t-il ajouté.
Le taux plus élevé d’utilisation de la ciprofloxacine chez les patients qui ont reçu du vedolizumab est intéressant, a déclaré Regueiro.
“[The researchers] noter que la ciprofloxacine a été utilisée pour les symptômes et ne sait pas s’il y avait une inflammation active. Il est possible que la prolifération bactérienne ait provoqué des symptômes et que l’antibiotique ait traité cela, et dans une étude aussi petite, il est difficile d’en dire plus”, a-t-il déclaré.
L’étude a été parrainée par Takeda, le fabricant du vedolizumab. Plusieurs auteurs ont signalé des honoraires de conférencier et des rôles de consultant pour de nombreuses sociétés pharmaceutiques, dont Takeda. Trois des auteurs sont des employés de Takeda. Regueiro n’a rapporté aucune divulgation pertinente.
N Engl J Méd. Publié en ligne le 30 mars 2023. Résumé
Carolyn Crist est une journaliste spécialisée dans la santé et la médecine qui rend compte des dernières études pour Medscape, MDedge et WebMD.
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