Nouvelles directives de pratique sur les céphalées post-perforation

Les lignes directrices de pratique consensuelle récemment publiées fournissent des recommandations structurées et fondées sur des données probantes sur les aspects pertinents de la céphalée post-ponction durale (PDPH), y compris les facteurs de risque, le diagnostic, les mesures préventives et prophylactiques et les options thérapeutiques.

Les directives peuvent réduire la morbidité et la mortalité chez les patients atteints de PDPH, ainsi que les implications économiques pour le système de santé et la société, selon le groupe de rédaction.

Les lignes directrices ont été élaborées par l’American Society for Regional Anesthesia and Pain Medicine en collaboration avec cinq autres sociétés professionnelles nationales et internationales.

Ils étaient publié en ligne 15 août à Réseau JAMA ouvert.

Vishal Uppal, MBBS, MSc, du Département d’anesthésie, de médecine périopératoire et de gestion de la douleur, Université Dalhousie, Halifax, Nouvelle-Écosse, Canada, et Samer Narouze, MD, PhD, avec Rootstown et Centre de médecine de la douleur, Western Reserve Hospital, Cuyahoga Falls, Ohio, a assuré la coprésidence du projet.

Débilitant et perturbateur

La PDPH est une complication connue de la ponction durale non intentionnelle au cours de l’analgésie péridurale ou de la ponction durale intentionnelle pour la rachianesthésie ou pour les procédures neuraxiales diagnostiques ou interventionnelles.

L’incidence de la PDPH varie considérablement, avec des taux allant de moins de 2 % à 40 % en fonction des facteurs liés à la procédure et au patient.

Parce qu’il s’agit d’un mal de tête postural, le PDPH peut être débilitant, les patients étant incapables de sortir du lit en raison d’une aggravation du mal de tête en position assise ou debout. Le PDPH peut être particulièrement perturbateur pour les patientes en post-partum qui se remettent d’un accouchement et s’occupent d’un nouveau-né.

Les approches actuelles de la gestion du PDPH ne sont pas uniformes en raison du manque de preuves, notent les auteurs. Malgré de nombreuses revues sur la prévention et la gestion de la PDPH, la plupart manquent de recommandations structurées.

Pour aider à combler ce vide, le groupe de rédaction a examiné 10 questions jugées importantes pour la prévention, le diagnostic et la gestion de la PDPH, et a généré 37 déclarations et 47 recommandations, avec un consensus de 90 % à 100 % obtenu pour presque toutes les recommandations.

“Un aspect crucial de ces directives de pratique consiste à identifier les facteurs de risque avant d’effectuer une ponction durale intentionnelle ou une procédure qui comporte le risque potentiel de ponction durale involontaire pour atténuer les risques”, déclare le groupe de rédaction.

Les cliniciens sont encouragés à évaluer le profil risques-avantages de la procédure et à déterminer si la ponction durale est justifiable.

Les facteurs de risque “saillants” avec un “niveau élevé” de certitude, y compris la taille de l’aiguille, le type d’aiguille et les facteurs liés au patient (âge plus jeune et sexe féminin), doivent être pris en compte avant de proposer des procédures neuraxiales, note le groupe de rédaction.

Les lignes directrices reconnaissent « à juste titre » que la pertinence du PDPH ne se limite pas à la population obstétricale et s’étend à une plus grande diversité de groupes de patients, d’environnements de soins et de contextes cliniques, affirment les coauteurs d’un commentaire invité.

Il s’agit notamment des ponctions lombaires effectuées au service des urgences pour prélever du liquide céphalo-rachidien à des fins de diagnostic ; la rachianesthésie administrée en salle d’opération comme anesthésique primaire pour l’arthroplastie articulaire ; placement de cathéters périduraux dans les hôpitaux pour fournir une analgésie postopératoire après une chirurgie thoracique ; et les procédures interventionnelles menées dans les cliniques de la douleur pour traiter les douleurs de la colonne vertébrale.

Appel à l’action

Le groupe de rédaction affirme qu’un autre aspect “essentiel” des directives consiste à incorporer un processus de consentement éclairé pour la possibilité d’un PDPH avant d’effectuer des procédures neuraxiales.

“Tout centre proposant une ponction lombaire ou des procédures neuraxiales devrait avoir une politique de suivi des patients après la sortie”, conseillent-ils.

La politique doit inclure des services hospitaliers et ambulatoires pour identifier et gérer la PDPH, un plan pour diagnostiquer et gérer la PDPH jusqu’à sa résolution, et une voie d’accès aux soins pour identifier et prévenir les complications de la PDPH.

Les recommandations sur le PDPH semblent “cliniquement utiles” et représentent en même temps un “appel à l’action” pour combler les lacunes de recherche en suspens, déclarent les auteurs des commentaires Mark C. Bicket, MD, PhD, Département d’anesthésiologie, École de médecine de l’Université du Michigan, et collègues.

Les directives mettent en lumière l’incertitude entourant les meilleures pratiques pour la plupart des approches en raison du manque de preuves sur le sujet, soulignent-ils. Comme l’a noté le groupe de rédaction, la plupart des recommandations pour la prise en charge du PDPH manquaient de preuves de haut niveau.

Bicket et ses collègues affirment que deux questions de recherche clés qui restent sans réponse sont le moment approprié pour effectuer un patch sanguin épidural et quels traitements alternatifs peuvent fournir une analgésie si un patch sanguin n’est pas possible ou réussi.

Malgré ces limites et mises en garde, le groupe de rédaction affirme que les directives de pratique peuvent fournir un “cadre permettant aux cliniciens individuels d’évaluer le risque de PDPH, de confirmer le diagnostic et d’adopter une approche systématique de sa gestion”.

Cette recherche n’avait aucun financement commercial. Les divulgations pour le groupe de rédaction et les auteurs des commentaires sont disponibles avec les articles originaux.

JAMA Netw Open. Publié en ligne le 15 août 2023. Texte intégral; Commentaire

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