UnitedHealth, le géant américain de l’assurance maladie, s’engage à une série de réformes internes après la publication de deux audits indépendants. Ces examens, commandés par la direction, font suite à une pression croissante des patients, des législateurs et des régulateurs concernant les pratiques de l’entreprise.
Les analyses, menées par les cabinets FTI Consulting et Analysis Group et rendues publiques vendredi, n’ont pas confirmé les accusations portées contre UnitedHealth d’exploiter sa position dominante pour maximiser ses profits. Cependant, elles ont identifié des points faibles dans trois domaines clés : l’évaluation des risques liés à Medicare Advantage, les processus d’approbation des soins de UnitedHealthcare et la gestion des remises sur les médicaments par Optum Rx, sa filiale.
Stephen Hemsley, le nouveau PDG d’UnitedHealth, a lancé ces audits peu après sa prise de fonction au printemps, dans un contexte de méfiance croissante envers les assureurs, marquée par des refus et des retards de soins fréquents. « Nous savons que nos actions et nos décisions ont des impacts significatifs sur les patients, les prestataires de soins et le système de santé dans son ensemble, et nous sommes déterminés à respecter les normes les plus élevées », a-t-il déclaré dans une lettre accompagnant les résultats des audits.
L’entreprise a présenté ces conclusions comme une étape essentielle vers une plus grande transparence et a annoncé 23 « plans d’action » qui seront mis en œuvre d’ici fin mars. Ces mesures visent à répondre aux recommandations formulées par les deux cabinets d’analyse.
Les audits se sont concentrés sur les points de friction les plus récents. FTI Consulting et Analysis Group ont globalement estimé que les politiques d’UnitedHealth étaient conformes aux normes de l’industrie, mais ont souligné la nécessité de simplifier les processus et d’améliorer la communication avec le public.
Concernant l’évaluation des risques dans le programme Medicare Advantage, FTI a noté que UnitedHealthcare et Optum documentent correctement leurs opérations et effectuent les contrôles nécessaires. Toutefois, le cabinet recommande d’améliorer la clarté des politiques d’évaluation des risques. « Certains documents semblaient être des brouillons ou ne comportaient aucune preuve d’examen au cours de l’année écoulée », a précisé le rapport, ajoutant qu’il n’est pas toujours clair quelles politiques s’appliquent à quelles divisions d’UnitedHealth.
FTI a également souligné que, bien que les pratiques de codage internes d’Optum soient conformes au système CIM-10, elles pourraient être mieux organisées. UnitedHealthcare devrait également renforcer sa surveillance des opérations d’ajustement des risques.
En réponse, UnitedHealth a annoncé qu’elle réexaminerait ses politiques d’évaluation des risques au moins une fois par an et qu’elle améliorerait sa gouvernance en matière de surveillance des politiques, de contrôle de la conformité et d’évaluation des risques. L’entreprise prévoit également de publier les résultats d’un examen de son programme HouseCalls au premier trimestre. Ce programme, qui consiste en des évaluations à domicile des besoins de santé des bénéficiaires de Medicare, a été critiqué pour son potentiel à gonfler les scores de risque.
UnitedHealth fait actuellement l’objet d’enquêtes pénales et civiles du ministère de la Justice américain concernant ses pratiques de facturation Medicare. Les autorités suspectent l’entreprise de gonfler les scores de risque de ses bénéficiaires afin d’obtenir des remboursements plus élevés de la part du gouvernement fédéral, des allégations que UnitedHealth conteste.
Les pratiques de gestion de l’utilisation de UnitedHealthcare, notamment les autorisations préalables et les examens post-traitement, ont également été critiquées. Si l’entreprise les justifie comme des garde-fous nécessaires pour éviter les soins inutiles, les médecins et les patients dénoncent une bureaucratie excessive qui peut nuire à la qualité des soins.
FTI a analysé 62 audits réglementaires de UnitedHealthcare des deux dernières années et a constaté que, bien que les plans Medicaid et commerciaux soient conformes aux normes les plus strictes, des améliorations sont possibles. Par exemple, la manière dont UnitedHealthcare répond aux audits n’est pas standardisée et des mesures correctives n’ont pas été documentées dans 9 des 62 audits examinés.
De plus, la gestion de la qualité semble davantage axée sur le maintien d’une accréditation externe que sur une amélioration réelle de la gestion de l’utilisation, ce qui pourrait donner une impression de manque de coordination, selon le rapport.
UnitedHealth a déclaré qu’elle créerait un processus de suivi et de surveillance des résultats des audits, avec des échéances formelles et des protocoles de remontée d’informations. Elle s’engage également à améliorer la clarté des rapports sur les exclusions de remises et à automatiser les processus simples.
Parallèlement, le groupe d’analyse a étudié la manière dont Optum Rx, le gestionnaire de prestations pharmaceutiques de UnitedHealth, collecte les remises sur les médicaments auprès des fabricants et les répercute sur les clients. L’examen n’a révélé « aucune lacune ni besoin de mesures correctives », mais a recommandé d’améliorer les processus de remontée d’informations en cas de litige.
Ces efforts interviennent dans le cadre d’une stratégie plus large menée par Stephen Hemsley pour redorer l’image de UnitedHealth après avoir succédé à Andrew Witty en mai. Cette tâche s’annonce difficile, compte tenu de l’attention accrue des régulateurs et des législateurs, ainsi que de la position dominante de l’entreprise dans le secteur de la santé.
UnitedHealthcare, le plus grand assureur privé des États-Unis, est particulièrement visé par les critiques. Le PDG de l’assureur, Brian Thompson, a été assassiné à Manhattan il y a plus d’un an, un acte apparemment motivé par la colère envers les assureurs. Cet événement a conduit les principaux assureurs à s’engager dans une série de réformes volontaires cette année.
En plus de la commande des audits indépendants, Hemsley a créé un nouveau comité du conseil d’administration chargé de « surveiller et de superviser les risques financiers, réglementaires et de réputation ». Malgré ces mesures, l’action d’UnitedHealth a chuté de plus de 35 % depuis le début de l’année, en raison de la détérioration de l’opinion publique, des enquêtes du ministère de la Justice, des conséquences d’une cyberattaque majeure l’année dernière et des coûts élevés de la division assurance.
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