À mesure que les patients passent aux soins gériatriques, les considérations concernant les effets secondaires liés au traitement, la polypharmacie, les comorbidités et l’espérance de vie deviennent primordiaux.
Cela est particulièrement vrai pour les personnes âgées atteintes de diabète de type 2 (T2D) prenant de l’insuline et / ou des sulfonyluares – des médicaments plus âgés sévères qui fournissent un excellent contrôle du glucose mais comportent un risque important pour l’hypoglycémie iatrogène – l’une des complications de traitement évitables les plus évitables dans cette population de patients.
“Nous avons un écart dans la façon dont nous pensons aux soins du diabète parce que le paradigme concerne le contrôle glycémique et le contrôle de la pression artérielle et du cholestérol. Mais cela s’effondre à mesure que les patients vieillissent dans les années 70, 80S et 90, et les objectifs du traitement commencent à changer”, a déclaré Richard Grant, MD, MPH, chercheur de recherche avec la division de Kaiser de la division de la recherche dans le nord de la Californie. “Il est nécessaire de changer le paradigme de contrôle serré pour que tout le monde puisse contrôler cela dépend du patient”, a-t-il déclaré.
La clé, a-t-il dit, était d’améliorer le déprésailles des médicaments du diabète (c’est-à-dire la réduction de la dose et / ou de la fréquence, ou de l’arrêt des médicaments potentiellement nocifs).
La subvention est l’auteur principal d’une étude randomisée évaluant deux stratégies pour améliorer les médicaments contre le diabète déprescré chez 450 patients de soins primaires (âge moyen, 79 ans; SD, 4,0 ans), avec une hémoglobine A1C moyenne de 7,5% (ET 1,1%). Un groupe de praticiens de soins primaires a reçu des détails académiques impliquant des séances d’enseignement basées sur des preuves et des cas, et les participants à l’étude qui leur sont attribués ont reçu un document de style de vie sain de contrôle de l’attention (par exemple, les rappels de dépistage, le régime).
La deuxième stratégie impliquait des détails académiques plus l’activation de pré-visite des patients, qui a impliqué un document éducatif pour préparer les patients affectés à ces médecins pour les visites cliniques à venir. Dans l’étude, le contenu était basé sur une revue de médicaments d’une page pour les aider à discuter des objectifs de médicaments avec leurs fournisseurs.
“L’intention directe de l’intervention était d’encourager la déprésailles. Nous avons démontré qu’à 6 mois de suivi, impliquant le patient dans ces discussions, a conduit à presque deux fois plus de déprésailles (15,8%) que les détails académiques seuls (9%)”, a déclaré Grant.
Hypoglycémie sévère chez les patients âgés
Non seulement l’hypoglycémie iatrogène est considérée comme la principale complication évitable liée au traitement, mais elle a été associée à des complications de santé négatives importantes.
“Cela peut provoquer une confusion, les gens peuvent accéder à des accidents et blesser quelqu’un d’autre ou eux-mêmes”, a déclaré Pankaj Shah, MD, endocrinologue à la Mayo Clinic de Rochester, Minnesota. “Les faibles glycémie peuvent également provoquer des arythmies cardiaques et une mort cardiaque soudaine”, a-t-il déclaré.
“Le risque de mourir après un premier épisode d’hypoglycémie est très élevé”, a déclaré Shah. «Cela prédit que cela va se reproduire sur toute la ligne ou que quelque chose d’autre va se produire.»
Les patients atteints de T2D qui atterrissent à l’hôpital souffrant d’hypoglycémie sévère ont également des risques accrus pour la mortalité hospitalière, les hospitalisations répétées et le mauvais contrôle métabolique.
Dans l’étude, l’ajout de l’intervention pré-visite des patients n’a pas eu beaucoup d’impact sur les taux d’hypoglycémie autodéclarés qui, à 6 mois, étaient similaires entre les deux bras). Cependant, la stratégie était associée à moins (quoique pas statistiquement significative) des hospitalisations liées à l’hypotension iatrogène à 6 mois.
Déterminer le «qui» de la déprésailles
Il n’y a pas de parcours ou d’algorithme de coupe et de casson pour la stratégie de déprescription optimale, selon Grant.
Mais les résultats de l’étude ont montré que «l’implication du patient dans la discussion a conduit à presque deux fois plus de déprésailles que les détails académiques seuls», a-t-il déclaré, soulignant ainsi l’importance de la prise de décision partagée.
“La détermination d’une cible A1C individualisée chez les personnes âgées n’est pas simple”, a déclaré Nestoras Mathioudakis, MD, MHS, professeur agrégé dans la division de l’endocrinologie et directeur co-médical de la prévention et de l’éducation du diabète chez Johns Hopkins Medicine à Baltimore.
Mathioudakis a expliqué que les lignes directrices de l’American Diabetes Association recommandent des objectifs A1C de moins de 8% pour les personnes âgées ayant des problèmes de santé complexes et n’offrent aucun guide sur les objectifs A1C pour les personnes âgées avec des problèmes de santé très complexes et une espérance de vie limitée.
Pankaj Shah, MD
Une partie du défi est que les personnes de plus de 75 ans ont un statut fonctionnel et un état de santé variables dans l’ensemble. Pour un homme de 76 ans actif et en bonne santé avec très peu de comorbidités et une espérance de longue durée de vie, les avantages d’un contrôle glycémique continu peuvent l’emporter sur les risques de l’hypoglycémie, a-t-il déclaré.
La question devient alors: «Qui dois-je désintensifier? Comment puis-je sélectionner cette personne? Je pense que nous manquons de preuves et d’outils rigoureux pour nous guider dans la prise de cette décision», a déclaré Mathioudakis.
“Disons-le de cette façon”, a ajouté Shah. “Nous devons certainement dépréciser chez les patients qui ont eu des complications de leur médicament, même une fois, dont la glycémie est si bien contrôlée qu’elles sont susceptibles de développer une hypoglycémie ou des complications de médicament, et / ou dont l’espérance de vie est inférieure à 15 à 20 ans”, a-t-il ajouté.
Considérations cliniques
Bien qu’une stratégie d’activation pré-visite des patients puisse aider à promouvoir les discussions sur les médicaments et les praticiens insignifiants à envisager la déprescription, les plus grands défis résident souvent avec les patients eux-mêmes. Dans un éditorial connexe, l’auteur principal Scott J. Pilla, MD, MHS, professeur adjoint chez Johns Hopkins Medicine, a noté l’hésitation que les personnes âgées atteintes de diabète pourraient se sentir envers la dépréciation.
“Il y a des patients qui ont eu des décennies de condition pour obtenir un A1C inférieur à 7%, il y a donc une résistance au changement associé au fait que les modèles de pratique ont changé. Ce n’est pas une conversation facile à avoir avec les patients”, a déclaré Mathioudakis.
«Si nous venons de [these discussions] À partir de deux angles – de nouveaux médicaments, des inhibiteurs de SGLT-2, des agonistes des récepteurs GLP-1 et des agonistes des récepteurs Dual GLP / GLP-1 sont les plus efficaces du point de vue cardiovasculaire et sont moins dangereux d’un point de vue hypoglycémique – il est alors plus facile de justifier le commutateur », a-t-il dit.
Nestoras Mathioudakis, MD, MHS
“Mais il y a aussi un débat quant à savoir s’ils sont appropriés chez les patients plus âgés, qui ont un indice de masse corporelle inférieur pour commencer. Nous devons donc évaluer l’hypoglycémie, peut-être en tirant des données de moniteurs de glucose continue de manière automatisée et en utilisant des alertes dans les dossiers médicaux électroniques pour provoquer des discussions”, a-t-il déclaré.
Aller à ces discussions, en particulier dans les milieux de soins primaires où le temps est serré, est l’éléphant dans la pièce.
«Nous devons réévaluer si le patient doit poursuivre ces médicaments, réduire son nombre et simplifier les schémassements, d’autant plus que la baisse de l’espérance de vie et les risques des effets secondaires commencent à apparaître», a déclaré Shah.
“La déprescription doit être pensée à peu près chaque année, sinon plus souvent, surtout s’il y a des effets secondaires”, a-t-il déclaré.
L’étude a été financée par l’Institut de recherche sur les résultats centrée sur le patient. Grant, Shah et Mathioudakis ont déclaré n’avoir aucune relation financière pertinente.
Liz Scherer est un journaliste de santé / médical indépendant. Elle couvre fréquemment les nouvelles et les fonctionnalités de Medscape Medical News et Medscape Global.
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