L’avenir de l’assurance santé abordable aux États-Unis est à nouveau incertain alors que le Congrès tergiverse sur le renouvellement des aides financières temporaires qui permettent de réduire le coût des primes pour des millions d’Américains. Sans intervention rapide, les primes pourraient doubler pour de nombreux inscrits au programme Affordable Care Act (ACA).
La date limite pour une inscription effective au 1er janvier approche rapidement – le 15 décembre – et les consommateurs qui renouvellent ou souscrivent une assurance ACA constatent déjà des hausses significatives, conséquence de la fin imminente de ces subventions exceptionnelles. Selon les estimations de la Kaiser Family Foundation, les primes pourraient plus que doubler sans ces aides.
Bien qu’un consensus semble émerger sur la nécessité d’agir, les divergences persistent quant à la forme que prendra cette action. Certains élus centristes proposent une prolongation des subventions actuelles, assortie de quelques ajustements, comme un plafonnement des revenus éligibles ou l’instauration d’une contribution minimale pour tous les assurés. D’autres, notamment l’ancien président Donald Trump, plaident pour une approche radicalement différente : remplacer les subventions directes aux compagnies d’assurance par des crédits fiscaux versés directement aux consommateurs via des comptes d’épargne santé (HSA).
Cette dernière proposition, selon des experts, est économiquement insoutenable. L’assurance santé repose sur un principe de mutualisation des risques : les cotisations de tous financent les soins des plus malades. Un système basé sur des HSA individuelles ne tiendrait pas compte de cette réalité. Sur un échantillon de 1 000 personnes, 80 % des dépenses de santé sont concentrées entre les mains de 20 % de la population. Si chaque inscrit recevait 2 000 $ (environ 1 850 €) sur un HSA, les 200 personnes les plus coûteuses se retrouveraient rapidement avec des fonds insuffisants pour couvrir leurs dépenses, tandis que les 800 autres bénéficieraient d’une aubaine.
Le problème s’aggrave si l’on considère que 15 % de la population n’a aucune dépense de santé en une année donnée. Ces personnes pourraient être tentées d’abandonner leur assurance si les subventions disparaissent, ce qui entraînerait une augmentation des primes pour ceux qui restent et une spirale de la mort pour le système d’assurance.
L’ACA avait instauré l’obligation pour les assureurs d’accepter tous les assurés, sans discrimination en fonction de leur état de santé ou de leurs antécédents médicaux. Cette garantie n’a pu être mise en œuvre que grâce aux subventions, qui permettent de maintenir un équilibre entre les personnes en bonne santé et celles qui ont des besoins médicaux importants. Sans un nombre suffisant de personnes en bonne santé, le marché de l’assurance maladie devient inviable.
Certains républicains estiment que les compagnies d’assurance tirent profit excessif des plans ACA, ce qui justifierait, selon eux, de ne pas prolonger les subventions. Cependant, il est probable que les marges bénéficiaires des assureurs soient minces, et qu’ils aient besoin de maintenir une bonne proportion d’assurés en bonne santé pour rester rentables.
La question centrale est de savoir si les partisans de l’approche HSA comprennent réellement les mécanismes des dépenses de santé, ou s’ils utilisent cette proposition comme un moyen de saper l’ACA. Les subventions temporaires mises en place en réponse à la pandémie de COVID-19 n’étaient pas destinées à être permanentes, mais il est essentiel de les réévaluer et de les ajuster pour garantir l’accès à une assurance santé abordable pour tous.