Les organismes de soins de santé sont confrontés à une crise croissante : l’augmentation des coûts, une demande accrue après la pandémie et des charges administratives toujours plus lourdes mettent à rude épreuve leurs finances. Pour y faire face, une coordination efficace des prestations (COB) apparaît comme une première étape essentielle.
Une gestion performante de la COB permet non seulement de réduire les dépenses médicales et d’améliorer la satisfaction des assurés, mais aussi de fluidifier les relations avec les professionnels de santé grâce à une identification rapide et précise de l’ordre des remboursements, même dans les situations complexes. Elle optimise également l’utilisation des ressources des régimes d’assurance et limite le taux de rotation du personnel, tant chez les prestataires que chez les assurés, en réduisant le nombre de dossiers nécessitant un examen approfondi.
Cependant, de nombreux programmes d’intégrité des paiements peinent à atteindre leur plein potentiel, souffrant d’un manque de ressources, d’une analyse de données insuffisante et de règles commerciales peu robustes. Les régimes d’assurance ont donc besoin d’une approche COB complète, axée sur les besoins des assurés, qui combine une surveillance réactive, des données fiables et une expertise en matière d’audit.
Voici sept éléments clés pour bâtir un programme COB performant :
Adopter une approche globale. Les solutions purement logicielles, basées sur l’analyse de données, constituent un bon point de départ, mais elles sont souvent complexes à gérer et incapables de prendre en compte tous les scénarios possibles. Selon les données de Cotiviti, s’appuyer uniquement sur ces outils peut entraîner la perte de plus de 40 % des opportunités de COB. Une offre de services complète va au-delà de la simple identification des problèmes, en proposant un enrichissement des données, un soutien aux professionnels de santé, des campagnes de sensibilisation auprès des employeurs, des résultats vérifiables et une assistance pour le recouvrement des sommes indûment versées.
Enrichir les données. Une seule source de données est rarement suffisante pour déterminer avec précision la responsabilité des paiements et établir la priorité des remboursements. Une solution de gestion de haut niveau est donc indispensable. Elle permet de détecter les données manquantes, incorrectes ou obsolètes, puis de faire appel à des experts COB pour les rectifier et les améliorer. Cela implique de compléter les informations avec des sources publiques et privées variées, telles que les contrats, les dossiers d’éligibilité et les accords avec les tiers payants, afin de garantir une couverture exhaustive et une exactitude maximale.
Se concentrer sur les dossiers à fort potentiel. Les bases de données relatives aux droits des assurés contiennent une grande quantité d’informations. Pour optimiser le retour sur investissement, il est crucial de collaborer avec un partenaire capable d’analyser efficacement ces données. Ce partenaire doit intégrer, si possible, des prévisions basées sur l’apprentissage automatique pour identifier et hiérarchiser les cas susceptibles de faire appel à une autre assurance maladie, afin de concentrer les efforts de validation humaine. Il doit également identifier les lacunes dans les données et cibler les dossiers présentant le plus fort potentiel de récupération de sommes indûment versées.
Suivre l’évolution de la situation des assurés. La COB n’est pas une tâche ponctuelle. La vie des assurés est en constante évolution, avec des événements tels que des naissances, des mariages ou des maladies qui peuvent modifier leur couverture d’assurance. Se contenter de vérifier la COB lors de l’inscription et du renouvellement ne suffit pas. Une surveillance continue de l’adhésion est essentielle pour rester à jour, mais l’obtention des données nécessaires n’est pas toujours facile. Il est donc crucial de s’associer à des experts spécialisés dans l’interprétation des règles COB complexes.
Ne pas négliger l’expertise humaine. Les experts COB, qui connaissent les subtilités de l’évolution de la situation des assurés et leur interaction avec les réglementations complexes, peuvent révéler des détails cruciaux pour établir avec précision l’ordre des remboursements. Se tenir informé et se conformer aux différentes méthodologies COB, y compris celles relatives aux directives de Medicare Secondary Payer (MSP) et à la National Association of Insurance Commissaires (NAIC), ainsi qu’aux interprétations au niveau de l’État, est une tâche importante qui nécessite une intervention humaine. L’expertise humaine va au-delà de la simple identification d’autres assurances, elle permet une interprétation nuancée.
Vérifier la situation professionnelle des assurés avec tact. Le statut professionnel des assurés est souvent mis à jour de manière incohérente et ne comprend pas toujours les informations clés qui peuvent modifier la priorité d’un assuré bénéficiant de plusieurs couvertures. Cela est particulièrement vrai dans les cas impliquant le COBRA, la retraite ou l’invalidité à long terme. La mise en place d’un programme de vérification continue de l’emploi est une solution, mais ce processus peut susciter des réactions négatives de la part des assurés et des employeurs s’il n’est pas mis en œuvre avec soin. Un programme bien conçu commence par une stratégie de communication personnalisée et intègre des outils de vérification, des tactiques et des ressources appropriés. Cette approche peut augmenter les économies de 25 à 45 %, réduire la charge de travail administratif, améliorer l’expérience des assurés et garantir la conformité aux réglementations des centres pour les services Medicare & Medicaid (CMS).
Intégrer une fonctionnalité de pré-paiement avec pause et revue. Une solution COB intégrée en pré-paiement peut permettre de réaliser jusqu’à 25 % des économies totales du programme avant que les demandes de remboursement ne soient payées. Cela comprend les économies liées à Medicare, à l’assurance commerciale, à la découverte de nouvelles informations et à la correction des erreurs de calcul. Cette approche proactive renforce la valeur des solutions basées sur les données en permettant une hiérarchisation rapide des assurés. Faire appel à un partenaire fournisseur pour la validation par des experts, quel que soit le point d’intervention, peut optimiser la valeur de votre programme COB. Une solution de pré-paiement est essentielle, car la rapidité est primordiale dans la coordination de la COB.
Bien que le concept de COB puisse sembler simple, l’évolution de la situation des assurés et la nature investigatrice de la COB le rendent beaucoup plus complexe dans la pratique. Pour des résultats optimaux, les régimes d’assurance devraient rechercher un programme COB complet et de bout en bout, doté de processus méticuleux axés sur les besoins des assurés. Ces processus permettent de surveiller efficacement l’adhésion et d’intervenir avec précision lorsque cela est nécessaire, en s’appuyant sur des données fiables et une expertise en matière d’audit.
