Une simple analyse de laboratoire s’est transformée en un véritable casse-tête administratif pour un Américain, illustrant une fois de plus la complexité du système de santé aux États-Unis. Après des mois d’échanges avec son assurance et les différents intervenants, il tente toujours de comprendre pourquoi il a été facturé pour un examen censé être gratuit.
L’affaire a débuté en mai 2025, lorsqu’un patient a passé un test de laboratoire dans le cadre d’une visite préventive remboursée par l’Affordable Care Act (ACA). Malgré la garantie de gratuité, une facture de 34,95 $ (environ 32 €) lui est parvenue. L’enquête initiale menée par Blue Shield of California a conduit à l’ouverture d’un dossier chez Brown & Toland, l’organisation de soins de santé (IPA) gérant son assurance.
Après des semaines d’attente, le patient a relancé les démarches, obtenant finalement une explication de la part d’un représentant de Brown & Toland. Il s’avère que le laboratoire, LabCorp, n’avait pas correctement codé le test comme un service préventif. « Le 14 août 2025, Mike de Blue Shield a contacté Brown & Toland pour demander un réexamen de la réclamation initiale (1430201) », a expliqué le représentant.
Selon l’analyse de Brown & Toland, datée du 29 août 2025, la facture de 34,95 $ était justifiée, car le test n’avait pas été identifié comme préventif. Il est important de noter que le montant total des analyses s’élevait à 322,28 $ (environ 300 €), mais n’ayant pas dépassé la franchise de 50 $ (environ 46 €) du patient, LabCorp n’a facturé que le montant de 34,95 $.
L’enquête de Blue Shield, initialement prévue pour durer 30 jours, a finalement conduit à une nouvelle demande d’examen à Brown & Toland. Cependant, une erreur de communication interne a retardé le traitement du dossier. « La personne chez Brown and Toland qui a parlé à Kelly le 9 septembre 2025 n’a pas obtenu ou n’a pas saisi correctement le numéro de référence de la réclamation », a précisé le représentant.
La solution proposée est désormais de demander à One Medical, le cabinet qui a prescrit les analyses, de les soumettre à nouveau avec les codes appropriés, afin que LabCorp puisse obtenir le remboursement directement de Brown & Toland. Parallèlement, le patient a signalé avoir passé deux autres tests pour lesquels il n’a pas reçu de facture. L’un d’eux, un test de dépistage, impliquait de collecter un échantillon de selles à domicile. L’autre concernait des analyses pour vérifier son taux de fer, prescrites lors de sa visite préventive.
Il s’avère que Brown & Toland estime que le patient aurait dû payer une franchise de 15,60 $ (environ 14,50 €) pour le test de dépistage et de 60,79 $ (environ 56 €) pour les analyses de fer, alors que sa franchise pour les analyses de laboratoire est de 50 $ (environ 46 €). Le patient n’a cependant reçu aucune facture pour ces tests.
Malheureusement, le site web de Blue Shield a effacé l’historique de ses relevés de frais (EOB) suite à une modification récente de son assurance. Le patient a donc accepté de demander à Brown & Toland d’enquêter sur la facture de 15,60 $ pour le test de dépistage, avec un délai de réponse estimé entre 30 et 45 jours ouvrables. Il prévoit également de demander à One Medical de soumettre à nouveau la réclamation initiale.
« Tout cela est totalement ridicule et illustre pourquoi les soins de santé sont si complexes et pourquoi les patients ont du mal à comprendre ce qui se passe », a-t-il conclu. L’affaire a même attiré l’attention d’un journaliste qui s’interroge sur l’utilisation potentielle de l’intelligence artificielle, comme ChatGPT, pour aider à déchiffrer et contester les factures médicales.
À lire aussi
