Comment les hôpitaux peuvent-ils s’adapter à l’évolution des règles de Medicaid et de couverture ?

Les hôpitaux qui prennent en charge des patients bénéficiant de l’aide Medicaid doivent dès à présent moderniser leurs systèmes de vérification d’éligibilité et de facturation. La loi dite « One Big Beautiful Bill Act » (OBBBA) va entraîner des changements majeurs dans le fonctionnement de Medicaid, et pourrait engendrer des risques financiers importants pour les établissements de santé.

Selon une étude récente, plus de la moitié des hôpitaux anticipent un risque modéré à élevé pour leur gestion du cycle des revenus (RCM) suite à ces réformes. Environ 40 % d’entre eux prévoient de devoir procéder à des mises à jour significatives de leurs systèmes, notamment en ce qui concerne les processus d’éligibilité, la facturation et la conformité.

Les hôpitaux semblent toutefois mieux préparés que d’autres types de prestataires à faire face à l’impact de l’OBBBA sur Medicaid. Ils disposent d’une meilleure compréhension des enjeux et pourraient se contenter d’ajustements mineurs.

Promulguée le 4 juillet, la loi de rapprochement budgétaire, officiellement nommée HR 1, modifie en profondeur les plans de marché Medicaid, Medicare et de l’Affordable Care Act (ACA). Pour les hôpitaux traitant des patients Medicaid, ces changements remodèlent les critères d’éligibilité, les remboursements et les demandes de soins gratuits, avec un risque financier potentiel accru.

Pour maintenir un cycle de revenus sain, les hôpitaux doivent anticiper l’augmentation des coûts liés aux soins non remboursés, l’évolution rapide des exigences en matière de conformité et la complexité administrative croissante.

Ce que les hôpitaux doivent savoir sur les changements de Medicaid

Les modifications apportées à Medicaid affecteront l’inscription, l’éligibilité, le partage des coûts et le financement. Ces changements reflètent une volonté politique d’améliorer la viabilité budgétaire, de réduire les dépenses fédérales et de donner plus de pouvoir aux États.

• Contrôles d’éligibilité plus fréquents : À partir de 2027, les États devront effectuer des vérifications automatisées de l’éligibilité tous les six mois pour les adultes couverts par l’extension Medicaid de l’ACA. Des vérifications croisées trimestrielles avec les bases de données fédérales seront également obligatoires pour supprimer les inscrits inéligibles ou décédés.
• Suspension des règles fédérales de l’ère Biden : L’OBBBA instaure un moratoire sur la mise en œuvre des règles fédérales antérieures visant à simplifier l’inscription à Medicaid et au programme d’assurance maladie pour enfants (CHIP).
• Exigence d’engagement communautaire : À partir de 2027, certains bénéficiaires de Medicaid, notamment les adultes âgés de 19 à 64 ans sans handicap ni personnes à charge, devront prouver qu’ils travaillent, font du bénévolat ou suivent une formation au moins 80 heures par mois, sauf exemption.
• Restrictions d’éligibilité liées à l’immigration : Certains immigrants légalement présents perdront leur éligibilité à Medicaid. De plus, les paiements Medicaid pour les services de santé d’urgence dans les États ayant étendu Medicaid seront interdits pour la plupart des migrants.
• Exigences de partage des coûts : À partir de 2028, les bénéficiaires de Medicaid dont les revenus dépassent le seuil de pauvreté fédéral seront soumis à des contributions financières, jusqu’à 35 $ par prestation, afin de les responsabiliser quant à leurs soins.
• Limites de financement et sanctions financières : Les États seront confrontés à de nouvelles limites quant à l’utilisation des taxes des prestataires et des paiements supplémentaires pour augmenter les fonds fédéraux de contrepartie. Ils devront réduire progressivement les taxes existantes de 6 % à 3,5 % sur plusieurs années, sous peine de sanctions en cas de non-recouvrement des sommes indûment versées.

Risques financiers accrus liés à l’augmentation des volumes de patients non assurés

L’augmentation du nombre de patients non assurés pourrait entraîner de nouveaux risques financiers pour les hôpitaux. Cependant, 31 % d’entre eux estiment que ces risques sont faibles et qu’ils pourront s’adapter avec un impact minimal sur leurs revenus, tandis que 44 % anticipent un risque financier modéré.

Les hôpitaux peuvent s’attendre à :

• Une baisse des remboursements : Les dispositions relatives au partage des coûts et au financement pourraient limiter le remboursement des services Medicaid, en particulier dans les États qui n’ont pas étendu Medicaid.
• Une augmentation des demandes de soins gratuits et d’aide financière : Un patient sur cinq déclare déjà éprouver des difficultés financières pour payer ses soins de santé. À mesure que de plus en plus d’Américains perdent leur couverture Medicaid, le nombre de patients auto-payants et les visites aux urgences non assurées devraient augmenter.
• Des créances irrécouvrables : Selon les estimations du Congressional Budget Office (CBO), les prestataires devront assumer 36 milliards de dollars de soins non remboursés d’ici 2034, les établissements de soins de proximité et les hôpitaux ruraux étant les plus touchés.
• Un impact sur les marges opérationnelles : Les données suggèrent que ces changements politiques auront un impact sur les marges opérationnelles du système de santé, avec des effets qui s’aggraveront au fil des ans. D’ici 2028, les marges pourraient diminuer jusqu’à 17 % pour les systèmes ayant un chiffre d’affaires net compris entre 1 et 2 milliards de dollars.

Comment améliorer les systèmes et processus de cycle de revenus

Les hôpitaux doivent se préparer à ces réformes en modernisant leurs systèmes et processus de gestion du cycle de revenus. Pour de nombreux responsables, les processus d’éligibilité et de facturation sont prioritaires, tout comme le respect des nouvelles exigences réglementaires et de conformité.

Voici quelques stratégies à envisager :

1. Optimiser les solutions de recouvrement : La refonte des configurations des systèmes de facturation est une priorité pour 42 % des hôpitaux, en raison de l’augmentation du nombre de patients auto-payants. Les systèmes de facturation doivent être capables de répondre aux nouvelles exigences de Medicaid tout en améliorant les taux de recouvrement.
2. Réduire les lacunes de couverture grâce à la vérification d’éligibilité en temps réel : Les hôpitaux peuvent réduire le risque de lacunes de couverture en renforçant proactivement les processus d’éligibilité initiale et d’autorisation financière. Pour 43 % d’entre eux, la mise à niveau des systèmes pour gérer des contrôles d’éligibilité plus fréquents et vérifier la conformité aux nouvelles exigences de Medicaid est essentielle.
3. Soutenir la préparation au paiement des patients avec des estimations et de la transparence : D’ici 2034, le CBO estime que 10 millions de personnes perdront leur couverture Medicaid ou CHIP, ce qui entraînera probablement une augmentation du nombre de patients auto-payants. La transparence des prix est également de plus en plus importante, et le respect des nouvelles lois en la matière est une priorité.
4. Automatiser les soins caritatifs pour compenser les soins non remboursés : À mesure que les patients perdent leur couverture Medicaid, les hôpitaux pourraient constater un besoin accru de programmes d’aide financière. Un tiers des prestataires estiment que leurs processus d’aide financière ou de sélection des bénéficiaires doivent être améliorés.

En conclusion, les hôpitaux doivent préparer leurs opérations à un avenir incertain en matière de composition de la clientèle. Des solutions évolutives et automatisées peuvent les aider à vérifier l’éligibilité, à minimiser le risque de soins non remboursés et à permettre aux patients de mieux comprendre leurs obligations financières. Avec les bons outils, les hôpitaux peuvent relever les nouveaux défis posés par l’OBBBA.

Source : Experian Health – Recherche OBBBA 2025. Enquête quantitative menée auprès de 200 professionnels de santé responsables des décisions financières, de facturation et de RCM en octobre 2025.