La pression financière croissante sur les organismes d’assurance maladie freine l’adoption de modèles de remboursement innovants pour les soins à domicile, malgré l’intérêt des prestataires pour des approches axées sur la valeur. Les négociations avec les payeurs s’avèrent ardues, ces derniers exigeant désormais des preuves de rentabilité plus importantes qu’auparavant.
Les prestataires de soins à domicile sont confrontés à un défi majeur : s’éloigner de la facturation à l’acte traditionnelle, tout en naviguant dans un paysage de remboursement complexe. Selon Hillary Leffler, vice-présidente aux affaires politiques et réglementaires de l’Alliance nationale pour les soins à domicile, les membres de l’organisation souhaitent démontrer leur valeur et conclure des contrats basés sur des résultats, mais rencontrent des difficultés à convaincre certains payeurs d’abandonner le système actuel. « Nos membres aimeraient montrer leur valeur et s’engager dans des contrats davantage fondés sur la valeur avec les projets Medicare Advantage, mais il semble tout simplement difficile d’amener certains d’entre eux à abandonner le paiement à la visite », a-t-elle déclaré.
Devin Woodley, vice-président des contrats de soins gérés chez VNS Health, souligne l’importance de comprendre les attentes des payeurs. « Les payeurs veulent vraiment savoir quelle valeur supplémentaire vous apportez pour obtenir une part du gâteau ? » a-t-il expliqué. « Il en va de même pour les modèles de remboursement alternatifs. Que faites-vous d’alternatif ? Que faites-vous de différent par rapport à aujourd’hui pour mériter cette méthodologie de paiement différente ? »
VNS Health, une organisation de soins à domicile à but non lucratif basée à New York, qui prend en charge plus de 73 000 patients, membres et clients chaque jour, a réussi à renégocier certains contrats en mettant en avant ses programmes axés sur la valeur. L’entreprise tire actuellement les deux tiers de ses revenus de ses activités de santé.
Les payeurs sont devenus plus exigeants quant au retour sur investissement (ROI) des nouveaux modèles de soins. Il y a quelques années, un ROI de 1,5 à 2,5 fois le coût initial pouvait être suffisant, mais désormais, les payeurs recherchent un ROI supérieur à trois, voire quatre, selon M. Woodley. Ils attendent des résultats significatifs avant d’investir dans de nouvelles approches.
À ce stade, les paiements épisodiques ou sur une période de 30 jours restent rares, la majorité des payeurs continuant à facturer à la visite. Bien qu’une certaine évolution vers des modèles de paiement groupés et basés sur la valeur soit observée, les contraintes liées aux plans Medicare Advantage exercent une pression supplémentaire sur les payeurs, qui la répercutent ensuite sur les prestataires.
Leffler a souligné que les membres de l’Alliance sont confrontés à des délais d’approbation prolongés en raison des procédures strictes de gestion de l’utilisation des plans Medicare Advantage. Elle a également exprimé son inquiétude quant au risque de voir certains prestataires se concentrer uniquement sur la réduction des coûts, au détriment de la qualité des soins. « Je crains que certaines agences de santé à domicile ne se retrouvent obligées de réduire le coût des soins et perdent de vue l’amélioration de la qualité des soins fondés sur la valeur », a-t-elle déclaré. « Je m’inquiète un peu du sous-investissement dans les services et des incitations que créent peut-être certains de ces modèles. »
Pour réussir la transition vers des modalités de paiement alternatives, les prestataires doivent fournir des preuves tangibles de leur valeur ajoutée, de leur efficacité et de leur capacité à innover. VNS Health a par exemple intégré un avantage basé sur la valeur à ses contrats de soins à domicile certifiés, ce qui lui a permis de progresser vers des arrangements épisodiques. « Nous ajoutons un élément basé sur la valeur, prouvons notre efficacité, et cela peut nous ouvrir la voie à des activités épisodiques », a précisé Woodley. L’entreprise a également adapté son modèle de prestation de soins pour inclure des visites virtuelles, une surveillance à distance des patients et des soins paramédicaux communautaires, afin d’optimiser les résultats et réduire les réhospitalisations.
Les efforts déployés pour structurer correctement les contrats et obtenir des résultats probants peuvent être récompensés. Woodley a mentionné qu’un de ses responsables financiers avait récemment fait état d’un bonus de 1,9 million de dollars (environ 1,75 million d’euros) reçu d’un payeur, sur la base de l’analyse des performances de l’année précédente.
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