Les principaux assureurs de santé du pays promettent de reculer et d’améliorer une pratique largement méprisée qui entraîne des retards et des complications de soins.
UnitedHealthCare, Aetna de CVS Health et des dizaines d’autres assureurs ont déclaré lundi qu’ils prévoyaient de réduire la portée des demandes de soins de santé soumises à l’autorisation préalable, de normaliser le processus et d’étendre le nombre de réponses réalisées en temps réel.
L’autorisation préalable signifie que les assureurs nécessitent l’approbation avant de couvrir les soins médicaux, une ordonnance ou un service comme un examen d’imagerie. Les assureurs disent qu’ils font cela pour se prémunir contre la surutilisation des soins et s’assurer que les patients obtiennent le bon traitement.
Mais les médecins disent que la pratique a augmenté dans la portée et les complications, entraînant des retards fréquents de soins. Le tournage mortel du PDG de UnitedHealthcare, Brian Thompson, a incité de nombreuses personnes à exprimer leurs frustrations avec des problèmes de couverture comme l’autorisation antérieure.
Le Dr Mehmet Oz a appelé Prior the Practice «une vérole sur le système» qui fait une augmentation des coûts administratifs lors de son audience de confirmation du Sénat en mars pour diriger les Centers for Medicare et Medicaid Services.
Les assureurs ont déclaré lundi qu’ils standardiseraient l’autorisation préalable électronique d’ici la fin de l’année prochaine pour aider à accélérer le processus. Ils réduiront la portée des réclamations soumises.
Ils prévoient également d’étendre le nombre de réponses en temps réel et de s’assurer que des examens médicaux sont effectués pour les demandes refusées.
Les chercheurs disent que l’autorisation préalable est devenue plus courante à mesure que les coûts de soins ont grimpé, en particulier pour les médicaments sur ordonnance, les tests de laboratoire, la physiothérapie et les examens d’imagerie.
«Nous sommes en quelque sorte piégés entre les soins inabordables, puis ces obstacles non financiers et les fardeaux administratifs aggravent», a déclaré Michael Anne Kyle, professeur adjoint à l’Université de Pennsylvanie qui étudie comment les patients accèdent aux soins.
Presque tous les clients des plans Medicare Advantage, la version privée du programme Medicare du gouvernement fédéral, ont besoin d’une autorisation préalable pour certains services, en particulier de soins coûteux comme des séjours à l’hôpital, l’organisation de recherche sur les politiques de santé KFF a trouvé dans une étude de 2023 réclamations. L’étude a également révélé que les assureurs ont nié environ 6% de toutes les demandes.
Le Dr Ashley Sumrall de Charlotte, en Caroline du Nord, dit qu’elle a vu une augmentation des autorisations antérieures requises pour les examens de routine comme les IRM. Oncologue qui traite les tumeurs cérébrales, Sumrall a déclaré que ces images sont essentielles pour que les médecins déterminent si un traitement fonctionne et planifie les prochaines étapes.
Les médecins disent que les retards des demandes qui sont finalement approuvés ou que les refus de couverture peuvent nuire aux patients en donnant une maladie à progresser non traitée. Ils peuvent également augmenter l’anxiété chez les patients qui veulent savoir si leur tumeur a cessé de croître et si l’assurance couvrira le scan.
“Il y a un terme que nous utilisons appelé« Scanxiété »et c’est très réel», a déclaré Sumrall, membre de l’Association for Clinical Oncology, le leadership bénévole.
Différentes formes et des politiques d’autorisation antérieures variées compliquent également le processus. Sumrall a noté que chaque assureur «a sa propre façon de faire des affaires».
“Depuis des années, les entreprises ne veulent pas faire de compromis, donc je pense que toute étape dans le sens de la normalisation est encourageante”, a-t-elle déclaré.
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