Les assureurs santé américains, tels que Humana et VNS Health, misent sur une intégration accrue des soins et une approche axée sur la valeur pour se démarquer sur un marché concurrentiel. Cette stratégie, qui consiste à rémunérer les prestataires en fonction des résultats plutôt que du volume d’actes, vise à améliorer la qualité des soins et à réduire les coûts.
Humana, l’un des plus grands assureurs Medicare Advantage (MA) des États-Unis, avec plus de cinq millions de membres, a mis en place un modèle de risque innovant dans le centre-nord de la Floride. Ce programme concerne 65 000 membres et intègre les services de ses médecins de soins primaires, de son organisation de soins aux personnes âgées Centerwell, de Centerwell Home Health, de Onehome (son gestionnaire de soins) et de sa propre pharmacie.
« Nous avons conçu un modèle de paiement et de prestation qui diffère de ce que nous faisons habituellement, en nous concentrant sur les résultats plutôt que sur l’activité », explique Kirk Allen, président de Humana Home Solutions. L’entreprise effectue plus de 9 millions de visites de santé à domicile chaque année.
Selon M. Allen, les premiers résultats de ce modèle sont encourageants. « Nous avons constaté que la prestation de soins de différentes manières pouvait donner des résultats similaires, voire supérieurs, avec des durées de séjour équivalentes, voire plus courtes. » L’objectif est de prévenir les hospitalisations coûteuses et inutiles, en permettant aux prestataires de prendre des risques financiers liés à ces événements.
VNS Health, une organisation de soins à domicile à but non lucratif basée à New York, adopte une approche similaire. L’entreprise propose un programme intégré qui couvre Medicare, Medicaid et les services de longue durée, regroupant ainsi des prestations qui étaient auparavant fragmentées. VNS Health prend en charge plus de 73 000 patients, membres et clients chaque jour et se concentre sur les populations complexes, à faible revenu et ayant des besoins spécifiques.
« L’intégration avec nos entreprises de prestation de soins est essentielle », souligne John Burke, vice-président exécutif et chef des plans de santé chez VNS Health. « Pour réussir dans le domaine de Medicare Advantage, il faut garantir la qualité, gérer efficacement les risques et maîtriser les coûts médicaux, en particulier pour les membres complexes et à haut risque. » VNS Health a mis en place des accords basés sur la valeur entre son plan de santé et son bras de prestation de soins, incitant les prestataires à améliorer la qualité et à réduire les coûts.
Laura Lawson, vice-présidente des solutions clients du cabinet de conseil ATI Advisory, estime que les assureurs santé sont bien placés pour renforcer l’intégration des soins et fournir une valeur ajoutée. « Les collaborations entre les différents acteurs du système de santé sont prometteuses », observe-t-elle. « Les organisations qui sauront s’adapter et évoluer seront les mieux placées pour prendre soin des populations complexes et fragiles, en particulier les personnes de plus de 85 ans. »
