Les modèles de remboursement des soins à domicile évoluent, mais les prestataires peinent à convaincre les organismes payeurs de la valeur ajoutée de leurs services. Pour débloquer des accords plus avantageux, ils doivent désormais viser les décideurs de haut niveau et maîtriser les données clés.
Les prestataires de soins à domicile ont souvent une vision limitée des attentes des organismes payeurs, se concentrant sur la réduction du nombre de visites plutôt que sur l’amélioration de l’expérience patient, explique Luke Rutledge, président de Homecare Homebase. « Quand je parle aux payeurs, ils sont surtout préoccupés par le taux d’abandon des bénéficiaires, car ils vivent de mauvaises expériences lors des demandes d’autorisation ou dans le suivi de leurs soins », a-t-il déclaré lors de la conférence des utilisateurs 2025 de Homecare Homebase.
Les payeurs, tels qu’Humana ou Optum, recherchent des solutions pour améliorer l’expérience des patients tout en maîtrisant les coûts. Ils voient dans les soins basés sur la valeur une opportunité de réduire le gaspillage et d’optimiser les soins, mais pour cela, ils ont besoin d’être convaincus par des données concrètes.
VNS Health, une organisation de soins à domicile à but non lucratif basée à New York, a déjà mis en place des accords basés sur la valeur qui bénéficient à la fois à son plan de santé et à sa branche prestataire. John Burke, vice-président exécutif et chef des plans de santé chez VNS Health, a expliqué lors de la conférence FUTURE du HHCN que l’entreprise gère un programme de gestion des soins longitudinaux pour les patients à haut risque. « Nous sommes payés à la performance et incités ou pénalisés en fonction de la qualité et du coût total des soins », a-t-il précisé. Cela permet au plan de santé d’améliorer ses résultats et au prestataire de générer des revenus supplémentaires.
Pour réussir à négocier des accords basés sur la valeur, les prestataires doivent identifier les bons interlocuteurs au sein des organismes payeurs. Souvent, ils se contentent de négocier avec les responsables des contrats, qui n’ont pas le pouvoir de prendre des décisions stratégiques. Il est crucial de s’adresser directement à la direction pour obtenir des résultats significatifs.
Un défi supplémentaire réside dans le manque de communication entre les différentes divisions des organismes payeurs verticalement intégrés, notamment entre la gestion des prestations et les opérations des prestataires. La direction doit donc s’appuyer sur les données pour déterminer ce qui est le mieux pour les patients.
Un indicateur clé que les prestataires ont tendance à négliger est le facteur d’ajustement du risque (RAF). « C’est ce que l’organisme payeur utilise pour identifier votre patient le plus à risque, celui qui pourrait lui coûter plus d’un million de dollars », a souligné Luke Rutledge. En analysant ce score, les prestataires peuvent identifier les lacunes dans les soins et proposer des interventions ciblées. « L’organisme payeur est très intéressé par les solutions pour atténuer ces risques », a-t-il ajouté.
Le RAF est une méthode utilisée par les Centers for Medicare et Medicaid Services (CMS) pour calculer le montant à verser à un prestataire de santé en fonction de l’état de santé du patient, de son utilisation probable des services de santé et des coûts associés. Les scores de risque représentent le coût prévu du traitement d’un patient ou d’un groupe de patients par rapport au patient moyen de Medicare.
Les discussions sur le RAF doivent être bilatérales, les prestataires présentant des preuves de leur capacité à améliorer l’expérience des patients et à réduire les coûts, tout en justifiant la nécessité de tarifs plus élevés. Ils doivent s’appuyer sur les données des dossiers médicaux électroniques (DME) pour démontrer leur capacité à combler les lacunes en matière de soins et à créer de la valeur pour les payeurs.
« Il y aura certainement des compromis, mais je pense qu’il y a une volonté de les faire du côté des payeurs », a conclu Luke Rutledge. « Il faut simplement arrêter de s’adresser aux mauvaises personnes, c’est-à-dire à la direction, et non aux responsables des P&L qui cherchent à réduire les coûts. »
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