Le remplacement de la double thérapie antiplaquettaire (DAPT) par du clopidogrel seul 1 mois après une intervention percutanée (ICP) offre un risque de saignement plus faible avec une protection comparable contre les événements cardiovasculaires, selon deux analyses de sous-groupes des essais japonais STOPDAPT-2 et STOPDAPT-2 ACS.
L’objectif de ces deux analyses était d’évaluer s’il y avait un avantage du rapport bénéfice/risque pour ceux qui sont entrés dans l’étude avec un risque hémorragique élevé ou qui avaient subi une ICP complexe. Dans l’ensemble, le risque de saignement a été réduit sans augmentation majeure des événements cardiovasculaires, quel que soit le sous-groupe, selon les résultats publiés par un groupe multicentrique de chercheurs japonais.
Dans cette sous-étude, comme dans les études publiées précédemment à partir desquelles les données étaient tirées, le critère d’évaluation principal était un critère composite de décès cardiovasculaire, d’infarctus du myocarde, de thrombose définitive de stent, d’accident vasculaire cérébral et de thrombolyse dans l’infarctus du myocarde (majeur ou mineur).
Selon un groupe multicentrique d’auteurs dirigé par Takeshi Kimura, la proportion de patients dans les groupes DAPT à 1 mois et à 12 mois atteignant ce critère d’évaluation composite à 1 an n’était pas significativement différente parmi les patients stratifiés selon le risque hémorragique initial ou selon la complexité de l’ICP. MD, département de médecine cardiovasculaire, Université de Kyoto.
La DAPT raccourcie fait l’objet de plusieurs essais
La nouvelle analyse, publiée dans JACC Asia, fait suite à l’essai STOPDAPT-2 2019, publié dans JAMA, et à l’essai STOPDAPT-2 ACS 2022, publié dans JAMA Cardiology. Le premier a testé la DAPT sur 1 mois contre 12 mois chez des patients ICP recevant un stent à élution médicamenteuse. La deuxième étude a comparé les mêmes stratégies chez des patients subissant une ICP pour traiter un syndrome coronarien aigu (SCA).
Les deux études ont été menées au Japon. Le DAPT consistait en l’inhibiteur du récepteur P2Y12 clopidogrel plus aspirine. Le bras expérimental a reçu ce régime pendant 1 mois suivi d’une monothérapie au clopidogrel. Le bras contrôle est resté sous DAPT pendant 12 mois.
L’étude est potentiellement importante car elle relève le défi de trouver “le point idéal de la thérapie antiplaquettaire chez les patients d’Asie de l’Est”, selon les coauteurs d’un éditorial d’accompagnement dans le même numéro de JACC Asia.
Des données antérieures suggèrent que les Asiatiques de l’Est ont un risque plus élevé de saignement mais des avantages anti-ischémiques inférieurs de la thérapie DAPT, ont expliqué les coauteurs, Antonio Greco, MD et Davide Capodanno, MD, PhD, tous deux de l’Université de Catane (Italie). Ils ont salué les efforts déployés pour explorer cette question.
Dans l’essai STOPDAPT-2, le régime DAPT raccourci était associé à un taux significativement plus faible d’un critère composite d’événements cardiovasculaires et hémorragiques que le DAPT standard, répondant aux critères de supériorité ainsi que de non-infériorité. Dans l’essai STOPDAPT-2 ACS, la DAPT raccourcie n’a pas réussi à atteindre la non-infériorité par rapport à la DAPT standard en raison d’une augmentation des événements cardiovasculaires malgré une réduction des événements hémorragiques.
Aucune de ces études n’a comparé spécifiquement la DAPT raccourcie à la DAPT standard chez les patients présentant un risque hémorragique élevé ou chez les patients ayant subi une ICP complexe, qui font partie des groupes de patients les plus courants pour lesquels envisager un schéma DAPT modifié. Pour ce faire, deux nouvelles sous-études ont été réalisées avec les données combinées de 5 997 patients des deux essais STOPDAPT-2.
Deux groupes candidats au DAPT raccourci évalués
Dans la première sous-étude, les 1 893 patients qui répondaient aux critères de risque hémorragique élevé ont été comparés aux 4 104 qui ne le faisaient pas. Chez les personnes présentant un risque élevé de saignement, la proportion atteignant un critère d’évaluation principal à 1 an était plus faible, mais pas significativement différente, pour celles sous DAPT à 1 mois par rapport à la DAPT standard (5,01 % contre 5,14 %). Cela était également vrai chez les personnes sans risque élevé de saignement (1,90 % contre 2,02 %).
Dans la deuxième sous-étude, 999 patients qui avaient une ICP complexe, définie par des caractéristiques telles que l’implantation d’au moins trois stents ou une occlusion totale chronique dans les lésions cibles, ont été comparés aux 4 998 qui n’en avaient pas. Encore une fois, le critère d’évaluation principal était inférieur à la fois chez ceux qui avaient une ICP complexe (3,15 % contre 4,07 %) et chez ceux qui n’en avaient pas (2,78 % contre 2,82 %).
Il n’est pas surprenant que les patients présentant un risque hémorragique élevé aient bénéficié d’un risque considérablement plus faible d’événements hémorragiques avec le régime DAPT d’un mois (0,66 % contre 2,27 %). Le coût était un risque plus élevé d’événements cardiovasculaires (4,35 % contre 3,52 %), mais cette différence n’était pas significative. Ceux qui n’avaient pas de risque élevé de saignement présentaient également un risque plus faible d’événements hémorragiques (0,43 % contre 0,85 %) mais un risque plus élevé d’événements cardiovasculaires (1,56 % contre 1,22 %). Là encore, les différences n’étaient pas significatives. Dans la sous-étude évaluant la durée du DAPT par rapport à l’ICP complexe, le taux d’événements cardiovasculaires à 1 an chez les personnes traitées avec un DAPT court par rapport à 12 mois était presque identique (2,53 % contre 2,52 %). Chez les patients ICP non complexes, les taux d’événements n’étaient pas significativement plus élevés avec le régime DAPT raccourci (2,38 % contre 1,86 %), mais le taux de saignement était plus faible avec le DAPT raccourci, que l’ICP ait été complexe (0,63 % contre 1,75 %) ou pas (0,48 % contre 1,22 %).
En l’absence de tout signal majeur indiquant que l’ICP complexe a bénéficié d’une DAPT de plus longue durée, “l’ICP complexe pourrait ne pas être un déterminant approprié pour les durées de DAPT”, selon le Dr Kimura et ses coinvestigateurs.
Les données de l’étude pourraient ne pas être généralisables
Le Dr Greco et le Dr Capodanno ont souligné qu’il existe des différences entre les patients et les pratiques d’ICP au Japon par rapport à d’autres régions du monde, ce qui limite la généralisation de ces résultats même si la question est pertinente.
“C’est une approche qui pourrait être suggérée pour les patients à haut risque de saignement qui ont les caractéristiques des patients inscrits dans les essais STOPDAPT-2”, a déclaré le Dr Capodanno dans une interview. Dans sa propre pratique d’ICP traitant des patients atteints de SCA, “je ne me sentirais pas assez en sécurité avec la monothérapie au clopidogrel après seulement 1 mois.”
Il considère que la population de SCA a un “compromis saignement-ischémie” particulièrement délicat, c’est pourquoi il pense que cette question est pertinente et doit être explorée plus avant dans d’autres populations. Cependant, il pourrait concevoir des essais différemment dans son propre milieu de pratique. Par exemple, il serait à tout le moins intéressé à tester un inhibiteur P2Y12 plus puissant tel que le ticagrelor lorsqu’il envisage un seul agent antiplaquettaire après un cycle limité de DAPT.
Un message de cette étude est que “le risque de saignement l’emporte sur la complexité de l’ICP”, selon Deepak L. Bhatt, MD, qui a récemment assumé le poste de directeur de Mount Sinai Heart à New York. Il a apprécié l’approche adoptée par les enquêteurs pour traiter un problème clinique complexe et pertinent, mais il a également exprimé des réserves quant à l’applicabilité clinique de cette analyse de sous-groupe.
“Nous avons vraiment besoin de plus de données avant de raccourcir uniformément la durée du DAPT chez tous les patients”, a déclaré le Dr Bhatt dans une interview. Il considère qu’il s’agit d’un problème clinique brûlant susceptible de générer davantage d’essais. Il espère que ceux-ci fourniront des preuves plus définitives du moment et de la manière dont la durée du DAPT peut être réduite. Dans l’ensemble, il anticipe des progrès vers l’adaptation de la thérapie à des populations spécifiques afin d’atteindre le meilleur équilibre risques-avantages.
Le Dr Kimura entretient des relations financières avec Boston Scientific, Daiichi Sankyo, Sanofi, Terumo et Abbott Medical Japan, qui ont financé les essais STOPDAPT-2 et STOPDAPT-2 ACS. Le Dr Capodanno a fait état de relations financières avec Amgen, Arena, Chiesi, Daiichi Sakyo, Sanofi Aventis et Terumo. Le Dr Bhatt a fait état de relations financières avec plus de 20 sociétés pharmaceutiques, dont Abbott Medical.
Cet article a été initialement publié sur MDedge.com, qui fait partie du réseau professionnel Medscape.
