La réalisation d’une thrombectomie endovasculaire chez des patients victimes d’un AVC ischémique ayant un gros noyau ischémique s’est avérée bénéfique dans un essai international majeur, qui devrait conduire à un changement dans la pratique clinique et la manière dont les systèmes de soins de l’AVC sont organisés.
Les résultats de l’essai SELECT2, qui a été mené dans des sites aux États-Unis, au Canada, en Europe, en Australie et en Nouvelle-Zélande, ont montré que la thrombectomie endovasculaire associée à des soins médicaux entraînait de meilleurs résultats cliniques que les soins médicaux seuls chez les patients présentant un gros noyau ischémique. qui se sont présentés dans les 24 heures après la dernière fois où ils ont été connus pour être bien.
Les résultats de l’essai SELECT2 ont été présentés aujourd’hui par Amrou Sarraj, MD, à l’International Stroke Conference (ISC) 2023 à Dallas, Texas. Sarraj est professeur de neurologie au University Hospitals Cleveland Medical Center – Case Western Reserve University dans l’Ohio.
L’étude a également été publiée simultanément en ligne dans le Journal de médecine de la Nouvelle-Angleterre.
Un essai similaire mené en Chine, l’essai ANGEL-ASPECT, a également été présenté lors de la même session de l’ISC et a montré des résultats très similaires.
Ces deux essais s’ajoutent à une autre étude japonaise publiée l’année dernière, l’essai RESCUE-JAPAN LIMIT, montrant également les avantages de la thrombectomie chez les patients ayant subi un AVC important.
Sarraj a conclu que les résultats de ces trois essais réunis “démontrent sans équivoque le bénéfice de la thrombectomie endovasculaire chez les patients présentant un gros noyau ischémique”.
Environ 20 % des accidents vasculaires cérébraux avec occlusion des gros vaisseaux ont un noyau volumineux, mais ces patients n’ont pas été considérés comme des candidats à une thrombectomie endovasculaire en raison de préoccupations concernant une lésion potentielle de reperfusion dans le tissu cérébral nécrotique, entraînant un risque accru d’hémorragie, d’œdème, d’invalidité et de décès.
Cela a entraîné une incertitude sur la façon de gérer ces patients avec un infarctus central, a noté Sarraj.
L’essai SELECT2 impliquait des patients ayant subi un AVC à la suite d’une occlusion de l’artère carotide interne ou du premier segment de l’artère cérébrale moyenne. Les patients avaient un volume central ischémique important, défini comme un score ASPECTS (Alberta Stroke Program Early Computed Tomography Score) de 3 à 5 ou un volume central d’au moins 50 mL à l’imagerie. Ils ont été assignés au hasard à une thrombectomie endovasculaire associée à des soins médicaux ou à des soins médicaux seuls.
L’essai visait à recruter 560 patients, mais a été arrêté prématurément pour des raisons d’efficacité après que 178 patients aient été affectés au groupe de thrombectomie et 174 au groupe de soins médicaux.
Le résultat principal – le rapport de cotes généralisé pour un changement dans la distribution des scores de l’échelle de Rankin modifiée vers de meilleurs résultats en faveur de la thrombectomie était de 1,51 (P < .001).
“Cela se traduit par une probabilité de 60 % d’obtenir un meilleur résultat fonctionnel chez les patients recevant une thrombectomie, avec un nombre nécessaire de traitement de 5. Cela signifie que 5 patients doivent être traités par thrombectomie pour qu’un obtienne un meilleur résultat fonctionnel”, a déclaré Sarraj. .
Le critère secondaire d’indépendance fonctionnelle à 90 jours (score sur l’échelle de Rankin modifiée de 0 à 2) est survenu chez 20 % des patients du groupe thrombectomie et 7 % du groupe suivi médical (risque relatif, 2,97), avec un nombre nécessaire à traiter de 7.
La marche indépendante (un score sur l’échelle de Rankin modifiée de 0 à 3) à 90 jours est survenue chez 37,9 % des patients du groupe thrombectomie et chez 18,7 % des patients du groupe de soins médicaux (risque relatif, 2,06), avec un nombre nécessaire à traiter de 5.
La mortalité était similaire dans les deux groupes.
Les résultats pour les autres résultats secondaires étaient généralement dans la même direction que ceux de l’analyse primaire, à l’exception possible de l’amélioration neurologique précoce, rapportent les auteurs.
L’incidence des hémorragies intracrâniennes symptomatiques était faible dans les deux groupes d’essai, survenant chez un patient du groupe thrombectomie et deux dans le groupe de soins médicaux.
Les chercheurs soulignent que des études antérieures ont rapporté des taux d’hémorragie intracrânienne symptomatique chez les patients présentant de grandes lésions ischémiques centrales qui sont plus élevés que ceux de cet essai. “Par conséquent, le faible pourcentage de patients présentant une hémorragie intracrânienne symptomatique observé dans les deux groupes d’essai était inattendu.”
Environ 20 % des patients du groupe thrombectomie ont eu des complications associées à la procédure. Dans le groupe thrombectomie, des complications au site d’accès artériel sont survenues chez 5 patients, une dissection chez 10, une perforation des vaisseaux cérébraux chez 7 et un vasospasme transitoire chez 11.
Une aggravation neurologique précoce, définie comme une augmentation de 4 points ou plus sur l’échelle NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale), s’est produite chez 24,7 % dans le groupe thrombectomie et chez 15,5 % dans le groupe de soins médicaux (risque relatif, 1,59).
Dans une analyse post-hoc, “à partir de laquelle aucune conclusion ne peut être tirée”, rapportent les auteurs, une aggravation neurologique précoce était associée à de moins bons résultats fonctionnels à 90 jours, et les patients qui présentaient une aggravation neurologique présentaient des lésions ischémiques plus importantes au départ (médiane volume, 107 mL) vs 77 mL chez les patients sans aggravation neurologique.
Ils notent qu’une cause potentielle de détérioration chez certains de ces patients était un œdème cérébral associé à la reperfusion. Cependant, ils soulignent que dans l’ensemble, la thrombectomie endovasculaire était associée à de meilleurs résultats que les soins médicaux seuls.
“Deux tiers des patients avaient des tailles d’infarctus de plus de 70 ml, et un tiers des patients avaient un infarctus de plus de 100 ml, mais même chez les patients avec des volumes de noyau importants et très importants, la thrombectomie était supérieure aux soins médicaux seuls. ” dit Sarraj.
Cela va “changer la pratique”
Commentant l’étude de lecoeur.org | Medscape Cardiologieprésident de l’ISC 2023, Tudor Jovin, MD, Cooper Neurological Institute, Cherry Hill, New Jersey, a déclaré : « Cet essai montre que même les patients avec un gros infarctus central que nous n’aurions pas traités par thrombectomie dans le passé, en bénéficient réellement. Et la surprise est que l’avantage est presque au même degré que cela dans les patients présentant de plus petits infarctus de noyau. Cela va changer la pratique.
Jovin a déclaré que ces résultats devraient non seulement changer la sélection des patients pour la thrombectomie, mais ils devraient également changer les systèmes de soins. “Parce que les systèmes de soins sont désormais basés sur l’exclusion de ces patients atteints de gros infarctus. Nous n’aurons plus besoin de le faire à l’avenir.”
Il a expliqué: “Je pense que l’imagerie nous a retenus pour être honnête. Nous pouvons exclure une hémorragie avec un scanner simple. Ensuite, après cela, la plus grande information dont nous avons besoin de l’imagerie est la taille de l’infarctus. Nous craignions que nous pourrait blesser le patient si l’infarctus était important.Les hôpitaux extérieurs devaient faire de l’imagerie avancée avant de décider de transférer les patients pour une thrombectomie.Ce sont autant de sources de retards.
“Je suis très heureux de voir ces résultats et j’espère voir un triage beaucoup plus simplifié des patients qui sera plus libéral pour les patients atteints de gros infarctus”, a-t-il ajouté.
Commentant aussi pour lecoeur.org | Medscape Cardiologie, Joseph Broderick, MD, professeur de neurologie et directeur de l’Institut des neurosciences de l’Université de Cincinnati, a déclaré que les résultats étaient “solides et importants”.
Il a déclaré que les résultats de l’essai SELECT2, ainsi que les deux autres essais similaires, “changeront la pratique et étendront la thérapie endovasculaire à un plus grand nombre de patients victimes d’AVC graves”.
Mais Broderick pense que l’imagerie sera toujours nécessaire pour exclure les patients avec des scores ASPECTS de 0 à 2, qui n’ont pas été inclus dans ces essais. “Ce sont des patients qui ont de très grandes zones d’hypodensité claire sur l’image de base (cerveau déjà mourant ou mort). Ces patients ne bénéficient pas d’une reperfusion avec des médicaments lytiques ou d’une thérapie endovasculaire”, a-t-il noté.
“Bienvenue Nouvelles”
Dans un NEJM éditorial accompagnant la publication des deux nouvelles études, Pierre Fayad, MD, University of Nebraska Medical Center, Omaha, souligne que les trois essais de thrombectomie chez des patients victimes d’un infarctus cérébral important “ont montré des résultats remarquablement similaires” malgré des différences de conception, de patients la sélection, le traitement thrombolytique et la dose, la localisation géographique et les critères d’imagerie.
“Ensemble, les essais fournissent des informations rassurantes provenant de plus d’un millier de patients victimes d’AVC ischémiques graves dans différents systèmes médicaux, ce qui entraînera probablement des changements dans les schémas de prestation des soins.”
Fayad dit qu’il est raisonnable de suggérer que la thrombectomie endovasculaire soit proposée aux patients victimes d’AVC importants s’ils arrivent en temps opportun dans un centre capable d’effectuer la procédure et si les patients ont une valeur ASPECTS de 3-5 ou une ischémie – volume central de 50 ml ou plus.
Des taux plus élevés de bons résultats peuvent être anticipés si ce traitement est effectué, malgré des risques accrus d’hémorragie symptomatique, d’œdème, d’aggravation neurologique et d’hémicraniectomie, note-t-il.
“Les patients et les familles doivent être informés des limites du traitement et des déficits neurologiques résiduels anticipés résultant de l’infarctus important. L’amélioration des chances de marcher de manière indépendante et de la capacité d’effectuer d’autres activités quotidiennes chez les patients victimes des AVC les plus graves est une bonne nouvelle pour patients et pour le domaine du traitement des AVC », conclut-il.
L’essai SELECT2 a été soutenu par une subvention initiée par l’investigateur de Stryker Neurovascular au University Hospitals Cleveland Medical Center et à la McGovern Medical School de l’Université du Texas.
International Stroke Conference (ISC) 2023 : Présentation LB21. Présenté le 10 février 2023.
N Eng J Med. Publié en ligne le 10 février 2023. Texte intégral, Éditorial
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