RALEIGH, NC (AP) – Après six ans de préparations et de retards, la plupart des bénéficiaires de Medicaid de Caroline du Nord sont passés aux soins gérés jeudi, ses développeurs espérant que les changements se traduiront par une amélioration des résultats de santé et des coûts contrôlés.
“Cela a mis du temps à venir”, a déclaré le représentant Donny Lambeth, un républicain du comté de Forsyth qui a contribué à l’adoption de la loi sur les soins gérés en 2015 et d’autres ajustements législatifs, dont certains ont été finalisés cette semaine.
Quatre plans de santé à l’échelle de l’État et un plan multirégional géreront désormais les soins d’environ 1,6 million des près de 2,5 millions de consommateurs couverts par Medicaid – principalement des enfants pauvres et des personnes âgées – ainsi que d’un autre programme pour les enfants à revenu faible et moyen familles. Un autre plan plus modeste pour les membres de la bande orientale des Indiens Cherokee a également commencé.
De plus en plus de consommateurs de Medicaid, en particulier ceux souffrant de problèmes de toxicomanie, de troubles du développement et de graves problèmes de santé mentale, passent à une couverture de soins gérés similaire en juillet 2022.
“C’est le plus grand changement apporté à notre programme de son histoire”, a déclaré la secrétaire à la Santé et aux Services sociaux, Mandy Cohen, dont l’agence a attribué les contrats du plan quinquennal – qui devraient coûter 6 milliards de dollars par an – et applique la loi.
La refonte de Medicaid devait initialement commencer en 2018 ou 2019. Mais elle a été retardée car les législateurs républicains et le gouverneur démocrate Roy Cooper se sont retrouvés dans une impasse budgétaire centrée sur l’opportunité d’étendre Medicaid pour couvrir des centaines de milliers d’adultes par le biais des soins abordables fédéraux. Acte. L’expansion n’a toujours pas eu lieu.
En tant que plus grand État en termes de population à encore passer aux soins gérés, l’incursion de la Caroline du Nord dans Medicaid privatisé sera surveillée de près par d’autres États et experts de Medicaid. À la mi-2018, près de 70 % des inscrits à Medicaid du pays participaient à des plans de soins gérés dans près de 40 États, soit environ 54 millions de personnes, selon les données de la Kaiser Family Foundation. Inscription
Pendant des décennies, Medicaid a utilisé un processus traditionnel de rémunération à l’acte, selon lequel les fournisseurs facturent l’État pour chaque test ou procédure. Désormais, les plans de santé recevront des paiements mensuels pour chaque patient inscrit. Par exemple, les plans de santé recevront initialement en moyenne 170 $ par mois pour chaque enfant couvert et 420 $ pour chaque adulte, selon les données du ministère de la Santé et des Services sociaux.
Les gains ou les pertes financiers des régimes dépendront de ce qui reste après les frais médicaux et autres coûts. Des patients en meilleure santé pourraient signifier des bonus monétaires, avec des pénalités financières possibles pour de moins bons résultats.
Les patients ont souscrit à un plan de santé – certains gérés par Blue Cross et Blue Shield et United Healthcare et d’autres avec des noms moins familiers comme WellCare et AmeriHealth Caritas – ou ont été automatiquement inscrits à un. Les fournisseurs de soins médicaux ont conclu des contrats avec des régimes et les consommateurs sont informés à quoi s’attendre.
“Nous nous sentons très bien à ce stade”, a déclaré le directeur de Medicaid, Dave Richard. “Il y aura des choses qui ne fonctionneront pas chaque fois que vous aurez quelque chose d’aussi gros, mais je pense que nous sommes aussi préparés que possible le 1er juillet.”
Les soins gérés ont été adoptés par l’ancien gouverneur républicain Pat McCrory après les dépassements de coûts de Medicaid à la fin des années 2000 et au début des années 2010.
Initialement, les dépenses de Medicaid dans le cadre des soins gérés augmenteront, avec de nouvelles dépenses administratives et de souscription et davantage de consommateurs toujours couverts par la pandémie de COVID-19. Les dépenses de Medicaid cette année à venir devraient s’élever à 18,3 milliards de dollars, dont 70 % sont payés par des fonds fédéraux et le reste par l’État et d’autres sources. Les dépenses en services médicaux devraient diminuer à mesure que les soins gérés arriveront à maturité.
Lambeth, un ancien cadre hospitalier, espère que l’élimination des licenciements médicaux réduira les coûts globaux. Garder les coûts sous contrôle nécessitera un contrôle important du DHHS et de la législation sur les plans de santé, a déclaré Hemi Tewarson, directeur exécutif de la National Academy for State Health Policy.
Les représentants de l’État doivent “vraiment les pousser à faire tout ce qu’ils devraient faire ou pourraient faire”, a déclaré Tewarson dans une interview.
Tewarson a déclaré qu’elle était impatiente de voir comment la Caroline du Nord mènerait des projets pilotes qui cibleront d’autres moyens de répondre aux besoins non médicaux des patients Medicaid tels que l’itinérance, le transport et l’accès à des aliments sains.
Lambeth a déclaré qu’il craignait que certains fournisseurs ne soient pas prêts à gérer la paperasse requise par les soins gérés. D’autres médecins ou agences de soins personnels de petites villes n’ont peut-être pas conclu de contrats avec plusieurs régimes de santé, ce qui signifie que certains patients peuvent apprendre qu’ils ne peuvent pas utiliser ces fournisseurs.
Michelle White, directrice des fournisseurs de soins à domicile de Cone Health, couvrant quatre comtés centraux, a déclaré que les consommateurs qui ont lutté pendant la pandémie peuvent ne pas réaliser à quel point les soins gérés pourraient les affecter.
“Ce qui va se passer le 1er juillet et les jours et les semaines qui suivront seront en quelque sorte un réveil alors que les gens commenceront à comprendre qu’il y a eu des changements avec leur Medicaid”, a déclaré White, dont l’agence servira environ 100 patients de soins gérés par Medicaid quotidiennement . “Nous allons avoir du travail à faire en tant qu’industrie pour vraiment les aider à s’installer dans le bon plan, le plan qui va répondre à leurs besoins.”
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