La question de savoir comment traiter au mieux les patients atteints de fibrillation auriculaire après une implantation réussie d’une valve aortique par cathéter (TAVI ou TAVR) reste en suspens, avec l’inhibiteur direct du facteur Xa edoxaban (Savaysa, Daiichi Sankyo) s’avérant non inférieur à la warfarine pour un critère d’évaluation clinique composite, mais au prix d’une augmentation des saignements dans l’essai ENVISAGE-TAVI AF.
Le risque d’hémorragie majeure de la Société internationale de thrombose et d’hémostase a augmenté de 40 % avec l’edoxaban (9,7 contre 7,0 pour 100 personnes-années ; rapport de risque [HR], 1,40), qui n’a pas atteint la non-infériorité (P = .93). La différence était due à une augmentation des saignements gastro-intestinaux (GI) avec l’edoxaban (HR, 2,03 ; IC à 95 %, 1,28 – 3,22), dont un événement mortel.
Cependant, le critère principal d’efficacité composite des événements cliniques indésirables nets (NACE) et des saignements majeurs était inférieur chez les 46,4 % des patients dont la dose quotidienne d’edoxaban a été réduite de 60 mg à 30 mg.
“Des sous-analyses pour explorer plus avant ce résultat suggèrent que les patients remplissant les critères d’ajustement de la dose et les patients sans traitement antiplaquettaire oral concomitant peuvent être des candidats raisonnables et appropriés pour l’edoxaban sur la base de l’atténuation des effets hémorragiques, et nous mènerons d’autres investigations sur ce sujet”, auteur principal George Dangas, MD, PhD, Icahn School of Medicine à Mount Sinai, New York City, a conclu.
Les résultats ont été rapportés aujourd’hui lors d’une session Hot Line lors du congrès virtuel de la Société européenne de cardiologie (ESC) 2021 et publiés simultanément en ligne dans le Journal de médecine de la Nouvelle-Angleterre.
Dangas a souligné que l’edoxaban était non inférieur à la warfarine pour les accidents vasculaires cérébraux ou les embolies systémiques et qu’il réduisait les risques de saignement dans une population générale de patients atteints de fibrillation auriculaire (FA) dans l’essai ENGAGE AF-TIMI 48, qui n’incluait pas les patients sous TAVI. Cependant, les résultats sont moins clairs avec les nouveaux anticoagulants oraux (NOAC) chez les patients subissant un TAVI, où environ un tiers des patients ont une FA ou la développent après la procédure.
Dans le récent essai ATLANTIS, apixaban (Eliquis, Pfizer/Bristol-Myers Squibb) n’était pas supérieur aux soins standard pour un résultat clinique composite, mais n’a pas augmenté les saignements, alors que l’essai GALILEO a été arrêté prématurément en raison d’un taux plus élevé de décès, d’événements thromboemboliques et de saignements graves avec le rivaroxaban (Xarelto, Bayer / Janssen).
Le commentateur de l’étude et chercheur d’ATLANTIS, Jean-Philippe Collet, MD, PhD, Hôpital Sorbonne Université Pitié-Salpêtrière, Paris, France, a déclaré qu’ENVISAGE-TAVI AF est le seul essai NOAC positif, démontrant la non-infériorité contre les antagonistes de la vitamine K (AVK), mais que le un risque accru de saignement limite l’admissibilité des patients.
“La transition des NOAC à la pratique est délicate car il semble peu probable que les NOAC soient tous les mêmes après TAVI. La sécurité des NOAC dépend de l’utilisation concomitante d’un traitement antiplaquettaire et du dosage”, a-t-il conclu. “On ne sait pas s’il est temps de mettre à jour les directives.”
Au cours de la table ronde, Collet a déclaré que les caractéristiques des patients étaient très différentes dans ATLANTIS et qu’ils ont averti les chercheurs de ne pas poursuivre la trithérapie en raison de la peur des saignements, principalement sur la base des résultats de GALILEO, ce qui “explique probablement pourquoi nous avons une telle différence en termes d’association avec un traitement antiplaquettaire.”
Alec Vahanian, MD, Université Paris-Descartes, France, l’un des présidents de la nouvelle directive européenne sur les valvulopathies cardiaques, a souligné qu’à la suite d’ATLANTIS, « les gens font ce qu’ils pensent être bien pour le moment et de nombreux ne font pas le pont vers un autre anticoagulant après le TAVI, c’est-à-dire la reprise d’un NOAC. Mais comme vous le savez, lorsque vous rédigez une directive, vous aimez les preuves.”
Il a convenu avec Dangas et le panel que « de nombreuses questions doivent être résolues avant de passer à une recommandation de ligne directrice… Peut-être que si vous regroupez vos données, vous serez en mesure de mieux répondre à cette question difficile. Voyons donc dans quelques d’années.”
Une population âgée de FA avec une indication OAC
ENVISAGE-TAVI AF a inclus 1426 patients avec AF et une indication pour un anticoagulant oral (OAC) après un TAVI réussi au cours des 5 jours précédents dans 173 centres. Les patients ont été randomisés pour recevoir 60 mg/jour d’edoxaban ou une prise en charge standard des AVK avec une double thérapie antiplaquettaire discrétionnaire jusqu’à 3 mois après TAVI, ou une thérapie antiplaquettaire unique indéfiniment. En dehors des États-Unis, la posologie de l’edoxaban pourrait être réduite si les patients présentaient une insuffisance rénale ou un faible poids corporel ou prenaient en concomitance des inhibiteurs de la glycoprotéine P.
La population était âgée (âge moyen, 82 ans), près de la moitié étaient des femmes, plus de 80 % souffraient d’insuffisance cardiaque congestive et le score de risque moyen de la Society of Thoracic Surgeons était de 4,9.
Après un suivi médian de 548 jours, le taux de NACE – un composite de décès toutes causes confondues, infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral ischémique, embolie systémique, thrombose valvulaire ou saignement majeur – était de 17,3 pour 100 personnes-années dans le groupe edoxaban et 16,5 pour 100 années-personnes avec la warfarine (HR : 1,05 ; P = .01 pour la non-infériorité).
Les tests de supériorité de l’edoxaban pour l’efficacité n’ont pas été effectués car la non-infériorité et la supériorité n’ont pas été satisfaites pour les saignements majeurs.
Il n’y avait aucune différence entre les groupes edoxaban et AVK pour les décès toutes causes confondues ou les accidents vasculaires cérébraux ischémiques. Aucune thrombose valvulaire n’a été rapportée dans les deux groupes.
Le panéliste Renato Lopes, MD, Duke University Medical Center, Durham, Caroline du Nord, a déclaré que les méta-analyses ont montré une augmentation de 58 % des saignements gastro-intestinaux avec les NOAC par rapport à la warfarine, probablement parce que les NOAC sont métabolisés dans le tractus gastro-intestinal plutôt que dans le foie. “Donc, trouver une augmentation de 40% des saignements gastro-intestinaux était quelque peu attendu” dans la cohorte ENVISAGE-TAVI AF.
Bien qu’il existe des différences pharmacologiques connues entre les NACO, y compris le mécanisme d’action et l’excrétion rénale, en général, en tant qu’anticoagulant, ces agents sont plus similaires que différents, a noté Lopes. Cela dit, il est très important que les cliniciens trouvent ce qu’il appelle le « point idéal antithrombotique ».
“Cela signifie que pour chaque patient, y compris la procédure subie par le patient, il est important de trouver la bonne dose, la bonne combinaison d’agents, pour la bonne durée qui peut nous donner la plus grande réduction des événements ischémiques à un coût minimal de saignement, dont nous savons qu’il ne sera jamais nul”, a déclaré Lopes. Et, “cet essai ajoute à la valeur des preuves avec des preuves de haute qualité pour mieux informer ce que pourrait être ce point idéal.”
Le président de séance, Stephan Windecker, MD, Hôpital universitaire de Berne, Inselspital, Berne, Suisse, a fait remarquer que « cela ressemble à l’ICP [percutaneous coronary intervention] domaine, moins c’est plus et un élément important semble être la thérapie antiplaquettaire.”
Le commanditaire de l’étude, Daiichi Sankyo, a contribué à la conception, à la conduite et à la supervision de l’essai ; l’analyse des données; et la rédaction de manuscrits. Dangas a signalé des contrats de recherche avec Daiichi Sankyo et Bayer. Les divulgations des coauteurs sont répertoriées dans le document.
Congrès 2021 de la Société Européenne de Cardiologie (ESC). Présenté le 28 août 2021.
N Anglais J Med. Publié en ligne le 28 août 2021. Résumé
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