Le stenting de l’artère carotide (CAS) et l’endartériectomie carotidienne (ACE) ont fourni des résultats comparables au fil du temps chez des patients asymptomatiques recevant un bon traitement médical dans le plus grand essai à ce jour sur ce qu’il faut faire avec un rétrécissement sévère de l’artère carotide qui n’a pas encore causé d’accident vasculaire cérébral.
Parmi plus de 3600 patients, la pose de stents et la chirurgie pratiquée par des médecins expérimentés comportaient un risque de 1,0 % de provoquer un AVC invalidant ou la mort dans les 30 jours.
Le taux annuel d’accidents vasculaires cérébraux mortels ou invalidants était d’environ 0,5 % avec l’une ou l’autre procédure sur un suivi moyen de 5 ans – selon Alison Halliday, MD, chercheur principal de l’Asymptomatique carotide, le risque annuel d’AVC était réduit de moitié. Essai de chirurgie-2 (ACST-2).
Les résultats ont été rapportés aujourd’hui lors d’une session Hot Line lors du congrès virtuel de la Société européenne de cardiologie (ESC) 2021 et publiés simultanément en ligne dans La Lancette.
Le président de la session Gilles Montalescot, MD, Sorbonne Université, Paris, France, a noté que ACST-2 a doublé le nombre de patients randomisés avec sténose carotidienne asymptomatique étudiés dans les essais précédents, « donc, une énorme contribution à la base de preuves dans ce domaine et apparemment bonne nouvelle pour les deux techniques de revascularisation.”
Résultats à 30 jours et à 5 ans
L’essai a été mené dans 33 pays entre janvier 2008 et décembre 2020, portant sur 3 625 patients (70 % d’hommes ; âge moyen, 70 ans) présentant une sténose carotidienne d’au moins 60 % à l’échographie, chez qui la pose d’un stent ou la chirurgie était appropriée mais le médecin et le patient étaient « substantiellement incertains » de la procédure à préférer.
Parmi les 1811 patients affectés au stenting, 87% ont subi la procédure à une médiane de 14 jours ; 6 % sont passés à la chirurgie, généralement en raison d’une lésion très calcifiée ou d’une carotide plus tortueuse que prévu ; et 6 % n’ont eu aucune intervention.
Parmi les 1814 patients assignés à la chirurgie, 92 % ont eu la procédure à une médiane de 14 jours ; 3 % sont passés au stenting, généralement en raison de la préférence ou de la réticence du patient ou du médecin à subir une anesthésie générale ; et 4 % n’ont eu aucune intervention.
Les patients sans complications ayant eu un stent sont restés en moyenne 1 jour de moins que ceux opérés.
Lors d’un précédent point de presse, Halliday a souligné la nécessité de compétences procédurales et a déclaré que les médecins devaient soumettre un dossier de leur expérience CEA ou CAS et, conformément aux directives actuelles, devaient démontrer un taux d’AVC ou de décès vérifié de manière indépendante de 6% ou moins pour patients symptomatiques et 3 % ou moins pour les patients asymptomatiques.
Les résultats ont montré que le risque à 30 jours de décès, d’infarctus du myocarde (IM) ou de tout accident vasculaire cérébral était de 3,9 % avec la pose d’un stent carotidien et de 3,2 % avec la chirurgie (P = 0,26).
Mais avec le stenting, il y avait un risque légèrement plus élevé d’AVC procéduraux non invalidants (48 vs 29 ; P = 0,03), dont 15 AVC vs 5 AVC, respectivement, qui n’ont laissé aucun symptôme résiduel aux patients. Ceci est “cohérent avec les données de registre importantes et récentes représentatives au niveau national”, a observé Halliday, de l’Université d’Oxford, au Royaume-Uni.
Pour les patients opérés, des paralysies des nerfs crâniens ont été rapportées chez 5,4 % contre aucun patient ayant subi une endoprothèse.
À 5 ans, le taux d’AVC mortels ou invalidants non procéduraux était de 2,5 % dans chaque groupe (rapport de taux [RR], 0,98 ; P = 0,91), avec tout AVC non procédural survenant chez 5,3 % des patients avec stent contre 4,5 % avec chirurgie (RR : 1,16 ; P = 0,33).
Les enquêteurs ont effectué une méta-analyse combinant les résultats de l’ACST-2 avec ceux de huit essais antérieurs (quatre chez des patients asymptomatiques et quatre chez des patients symptomatiques) qui ont donné un résultat similaire non significatif pour tout AVC non procédural (RR : 1.11 ; P = .21).
Sur la base des résultats de l’ACST-2 et des principaux essais, la pose d’un stent et la chirurgie impliquent « des risques similaires et des avantages similaires », a conclu Halliday.
Le présentateur Marco Roffi, MD, Hôpital universitaire de Genève, Suisse, a déclaré : « Dans les centres dotés d’une expertise documentée, le stenting de l’artère carotide devrait être proposé comme alternative à l’endartériectomie carotidienne chez les patients présentant une sténose asymptomatique et une anatomie appropriée.
Bien que l’essai fournisse de “bonnes nouvelles” aux patients, il a souligné qu’une réduction de la taille de l’échantillon de 5 000 à 3 625 a limité la puissance statistique et que le recrutement sur une longue période peut avoir introduit des facteurs de confusion, tels que des changements dans la technique de l’équipement, et la thérapie médicale.
En outre, de nombreux centres ont recruté peu de patients, ce qui soulève des inquiétudes concernant les centres et les opérateurs à faible volume, a déclaré Roffi. “Nous savons que 8% des centres ont recruté 39% des patients” et “les informations sur les qualifications et l’expérience des interventionnistes étaient limitées”.
De plus, un manque d’évaluation systématique de l’IM a peut-être favorisé le groupe de chirurgie, et les développements plus récents en matière de stenting avec le potentiel de réduire les accidents vasculaires cérébraux périopératoires ont rarement été utilisés, tels que la protection contre l’embolie proximale dans seulement 15 % et les stents à double couche dans 11 %.
Friedhelm Beyersdorf, MD, Hôpital universitaire de Fribourg, Allemagne, a déclaré qu’en tant que chirurgien vasculaire, il trouve compréhensible pourquoi il pourrait y avoir une incidence plus élevée d’accidents vasculaires cérébraux non mortels lors du traitement de la sténose carotidienne avec des stents, étant donné la vulnérabilité de ces lésions.
“Néanmoins, la principale conclusion de toute l’étude est que le traitement de l’artère carotide est extrêmement sûr, il doit être fait afin d’éviter les accidents vasculaires cérébraux, et, évidemment, il semble y avoir un avantage pour la chirurgie en termes d’accident vasculaire cérébral non invalidant”, a-t-il déclaré. mentionné.
Le président de la session, Montalescot, a cependant déclaré que ce que l’étude ne peut pas aborder – et a fait l’objet de nombreux commentaires du public en ligne – est de savoir si l’une ou l’autre intervention doit être effectuée chez ces patients.
Contrairement aux essais antérieurs comparant les interventions à un traitement médical, Halliday a déclaré que l’ACST-2 avait recruté des patients pour lesquels la décision avait été prise qu’une revascularisation était nécessaire. De plus, 99 % à 100 % recevaient un traitement antithrombotique au départ, 85 % à 90 % recevaient des antihypertenseurs et environ 85 % prenaient des statines.
Un suivi à plus long terme devrait fournir une meilleure image du risque d’AVC non procédural, les patients étant interrogés chaque année sur les médicaments et les doses exacts qu’ils prennent, a-t-elle déclaré.
“Nous aurons une liste énorme de ce qui s’est passé exactement et de l’intensité de cette thérapie, qui est, bien sûr, beaucoup plus intense que lorsque nous avons effectué notre premier essai. Mais il s’agissait de personnes pour lesquelles une procédure était considérée comme nécessaire , a-t-elle noté.
Lorsqu’on lui a demandé lors de la conférence de presse quelle procédure elle choisirait, Halliday, une chirurgienne, a observé que la préférence du patient est importante mais que la nature de la lésion elle-même détermine souvent le choix optimal.
“Si vous savez que la compétence des personnes qui le pratiquent est égale, alors la procédure la moins invasive – à condition qu’elle ait une bonne viabilité à long terme, et c’est pourquoi nous suivons depuis 10 ans – est la plus importante”, a-t-elle ajouté.
L’étude a été financée par le Medical Research Council et le Health Technology Assessment Programme du Royaume-Uni. Halliday ne rapporte aucune relation financière pertinente.
Lancette. Publié en ligne le 29 août 2021. Texte intégral
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