Les établissements de soins de longue durée, déjà fragilisés financièrement, sont confrontés à un défi majeur : maintenir la sécurité sanitaire de leurs résidents. Entre pressions économiques et complexité des protocoles, comment assurer une prévention efficace des infections ?
Plus de 70 % des maisons de soins infirmiers en France sont des entités à but lucratif, une situation qui exerce une pression constante sur les budgets et incite à la réduction des coûts. Cette pression s’est accrue depuis 2008 avec l’arrivée de sociétés d’investissement immobilier, qui ont introduit une nouvelle dynamique financière. Ces sociétés, propriétaires à la fois des murs et de l’exploitation, perçoivent des loyers et facturent divers services (conseil, paie, achat de matériel, assurances, prêts, produits pharmaceutiques, gestion), une pratique connue sous le nom de « tunneling » qui grève les finances des établissements. En 2019, les transactions commerciales avec des parties liées représentaient 11 milliards de dollars (environ 10 milliards d’euros) pour les maisons de soins américaines, et seulement 20 % des établissements respectaient les obligations de divulgation imposées par les Centres Medicare et Medicaid (CMS).
Les récentes modifications des remboursements fédéraux par les CMS ont également contribué à cette instabilité financière. Jusqu’en 2019, les maisons de soins étaient remboursées en fonction du nombre d’heures de thérapie dispensées. Cette incitation a conduit à une augmentation significative des niveaux de remboursement « ultra-élevé », passant de 7 % à 63 % des journées de soins entre 2002 et 2016. Pour corriger ce système, les CMS ont introduit un nouveau modèle de paiement axé sur le patient, basé sur la classification des résidents selon leur état de santé et les ressources nécessaires à leur prise en charge. Si ce changement vise à éliminer l’incitation à la surutilisation des thérapies, il présente de nouveaux risques. La réduction des heures de thérapie pourrait entraîner une détérioration de l’état des résidents, et les restrictions liées à la pandémie de Covid-19 rendent impossibles les séances de thérapie en groupe. Les établissements pourraient être tentés d’accepter des patients plus gravement malades, dont le niveau de remboursement est plus élevé, sans disposer des ressources nécessaires pour les prendre en charge de manière adéquate.
Dans ce contexte difficile, le personnel soignant se retrouve en première ligne. Il est à la fois scruté par les médias et le public en cas de problèmes de contrôle des infections, soumis à la pression de la direction pour réduire les coûts, et confronté à une pénurie chronique de personnel. La situation est d’autant plus préoccupante que les restrictions sanitaires interdisent désormais aux soignants de travailler dans plusieurs établissements, ce qui réduit leurs revenus et affecte leur situation financière.
Face à ces défis, les experts du secteur recommandent deux approches essentielles. Tout d’abord, la mise en place d’un programme complet de contrôle des infections, qui soit intégré à l’établissement et ne dépende pas des individus. Ce programme doit définir les responsabilités de chaque service et s’appuyer sur les zones à risque les plus élevé. Il doit bien sûr tenir compte des points contrôlés par les CMS lors des audits annuels, mais ne doit pas s’y limiter. Une grande partie de ce travail peut être réalisée au niveau de la direction, notamment pour les chaînes ou les systèmes regroupant plusieurs établissements. Une équipe locale peut ensuite adapter le plan aux spécificités de chaque établissement.
Ensuite, il est crucial d’investir dans une infrastructure durable qui soutient en permanence le contrôle des infections. Cela inclut l’utilisation de matériaux et de produits à usage unique, l’installation de lavabos conçus pour limiter la stagnation de l’eau, et l’utilisation de toilettes équipées de couvercles. Les surfaces biocides, qui tuent les bactéries et les virus entre les nettoyages, peuvent également être un outil précieux, notamment sur les surfaces fréquemment touchées comme les barrières de lit et les tables de chevet.
Aujourd’hui, le personnel soignant des maisons de soins infirmiers dispose de moins de marges de manœuvre que jamais pour influencer la gestion de leur établissement. Pris en étau entre les contraintes financières, les exigences réglementaires et la nécessité d’offrir des salaires décents à leurs employés, ils opèrent dans un environnement particulièrement difficile. Un programme de contrôle des infections solide, associé à une infrastructure adaptée, peut contribuer à rendre cette situation plus gérable.
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