Les paiements d’assurance commerciale pour les procédures d’ophtalmologie communes varient considérablement entre les États-Unis, les frais d’installation montrant une variabilité beaucoup plus importante que les frais professionnels, a montré une nouvelle étude.
Les résultats proviennent d’une analyse de la transparence de janvier 2025 dans les données de couverture de quatre principaux assureurs – Blue Cross Blue Shield, UnitedHealthCare, Cigna et Aetna – et mettent en évidence la nature incohérente des prix dans les soins oculaires.
«Les prix des établissements sont négociés par les hôpitaux, les services ambulatoires du système de santé et les grands centres de chirurgie ambulatoire qui exercent beaucoup plus d’influence sur le marché que les ophtalmologistes individuels», a déclaré Alexander P. Philips du Centre pour l’avancement de la politique de santé grâce à la recherche à la Brown University School of Public Health à Providence, Rhode Island. «Ces institutions plieront un large éventail de coûts fixes – immobilier, équipement, en personnel de 24 ans et obligations communautaires – dans leurs tarifs, de sorte que le point de départ de la négociation diffère considérablement d’une organisation à l’autre.»
Philips et Christopher Whaley, PhD, également du Center for Advancing Health Policy par la recherche à la Brown University School of Public Health, ont publié leurs résultats le 3 juillet Jama ophtalmologie.
Pour l’analyse, Philips et Whaley ont examiné plus de 740 000 prix pour 10 procédures en ophtalmologie à volume élevé telles que les injections intravitréennes, la chirurgie de révision de l’iris, le traitement de la rétinopathie sévère et la chirurgie laser pour un traitement post-cataracte. Ils ont constaté que les frais d’installation payés par les compagnies d’assurance dépassaient souvent les frais professionnels par des facteurs de deux à quatre.
Par exemple, les prix des installations médianes pour la chirurgie de la cataracte standard variaient de 1521 $ (CIGNA) à 4274 $ (Aetna), une propagation de 2753 $. En revanche, les frais professionnels pour la même procédure ont montré une propagation interquartile beaucoup plus étroite de seulement 439 $, de 581 $ à 1020 $.
« Ce qu’un médecin peut facturer est ancré à des horaires de valeur relative bien connus qui laissent moins de place à la manœuvre », a déclaré Philips. « Au moment où un hôpital acquiert un bureau auparavant indépendant, la même extraction de la cataracte peut soudainement transporter un composant d’installation distinct, élargissant encore plus l’écart. »
Pour les patients, le résultat peut être des coûts imprévisibles sous la poche qui peuvent monter en flèche selon l’endroit où ils subissent la procédure. « Les cliniciens indépendants, quant à eux, ont plus de mal à concourir et les assureurs chargent finalement ces paiements plus élevés en primes », a déclaré Philips.
Blue Cross Blue Shield a systématiquement payé les taux supérieurs au marché, 14% plus élevés pour les frais professionnels et 13% plus élevés pour les frais d’installation, tandis que Aetna a montré la divergence la plus spectaculaire, avec des frais professionnels 54% inférieurs à la moyenne et des frais de facilité 45% ci-dessus, ont révélé les chercheurs.
« Aetna semble entraîner une bonne affaire avec des médecins individuels, qui ont généralement un effet de levier limité, tout en concédant davantage aux grands systèmes hospitaliers qui contrôlent les salles d’opération et les équipements d’imagerie précieux », a déclaré Philips Actualités médicales Medscape. «Cette stratégie permet au plan d’annoncer un calendrier de frais de médecin Lean aux employeurs, en gardant le point de ligne le plus visible, tout en conservant de larges réseaux hospitaliers en payant les primes que ces systèmes exigent du côté de l’installation.»
« Ce modèle peut être différent d’une spécialités; les assureurs déploient souvent des tactiques distinctes et spécifiques aux spécialités selon que les hôpitaux, les groupes de médecins ou les fournisseurs auxiliaires tiennent le dessus », a-t-il ajouté. «Par exemple, l’intégration verticale profonde de UnitedHealth Group via Optum lui donne le levier pour aligner les paiements professionnels et des installations au sein de sa propre plateforme de médecin et de chirurgie ambulatoire, qui produit une dynamique de négociation contrairement à ce que nous voyons avec Aetna en ophtalmologie.»
Analyse géographique
L’analyse géographique de l’étude a révélé jusqu’à cinq différences dans les prix des installations médianes pour la chirurgie de la cataracte entre les États. Les États-Unis comme le Connecticut et l’Alaska avaient des prix nettement plus élevés, potentiellement en raison des centres universitaires ou des politiques de paiement de Medicare, ont rapporté les chercheurs.
Philips et Whaley suggèrent que les dynamiques du marché telles que les négociations assureur-fournisseur, les contrats sélectifs et l’intégration verticale jouent un rôle majeur dans la formation de ces disparités. Par exemple, les frais d’installation inférieurs de UnitedHealthCare peuvent refléter sa propriété des actifs de prestation de soins via Optum, tandis que les prix inférieurs de Cigna suggèrent une stratégie de contrat sélectif avec des fournisseurs disposés à accepter le remboursement inférieur en échange d’un volume.
Un commentaire a également mis en évidence le potentiel des données publiquement accessibles aux prix des assureurs sur les prix négociés pour autonomiser les petites pratiques. «Les prix transparents peuvent permettre aux petits groupes ou aux praticiens en solo avec des données pour des négociations équitables», ont écrit les auteurs. «Les revenus des installations peuvent être indirectement critiques pour les ophtalmologistes dans les grands départements.»
Pourtant, le prix du stress de l’étude et des commentaires n’est pas à lui seul un indicateur indirect. « Ces prix sont des constructions administratives et peuvent ne pas refléter la responsabilité des patients ou le coût réel de la prestation des soins », a noté le commentaire.
«Les patients doivent résister au réflexe pour assimiler une facture plus élevée à de meilleurs soins. Ce qui compte beaucoup plus, c’est de choisir le bon cadre: le même chirurgien peut effectuer une extraction de cataracte dans un ASC appartenant à un médecin [ambulatory surgery center] Pour la moitié de ce que cela coûterait dans un service ambulatoire hospitalier, sans différence dans les résultats cliniques », a déclaré Philips.« Cela dit, les cliniciens et les patients ont un effet de levier limité pour déplacer les marchés par eux-mêmes; Les progrès réels dépend des interventions politiques qui réduisent la dispersion des prix injustifiée dans le système. La sensibilisation aide les individus à éviter les pires surprises, mais des changements significatifs s’écoulent à partir des réformes de paiement neutre du site, de la surveillance antitrust plus stricte et des règles de transparence qui exposent et découragent les prix de la valeur aberrante. »
Réformes de transparence
Dans un commentaire invité, Sean T. Berkowitz, MD, MBA, du Département d’ophtalmologie du Vanderbilt University Medical Center à Nashville, Tennessee, et ses co-auteurs de la Cleveland Clinic, Cleveland, ont souligné que l’ophtalmologie est uniquement positionnée pour bénéficier de réformes de transparence en raison de son haut volume des procédures standardées.
Cependant, ils ont averti que les données ne peuvent pas capturer pleinement les nuances de la prestation des soins. «Le site de service peut avoir un impact sur les résultats», ont-ils écrit. «La proportion de centres chirurgicaux hospitaliers ou ambulatoires dans chaque réseau ou zone géographique peut expliquer la plus grande variation des frais d’installation.»
Ils ont également averti qu’une transparence accrue aurait pu avoir des conséquences imprévues. « Plus de données sur la variation des prix locaux peuvent inciter la pression, la consolidation et l’intégration verticale des prix à la hausse », selon les auteurs du commentaire. «La transparence doit être associée à des politiques qui favorisent la concurrence et protègent l’accès.»
Les auteurs de l’article et des commentaires n’ont signalé aucun conflit d’intérêts financiers pertinent.
Jo Shorthouse est un journaliste basé à Londres avec 17 ans d’expérience éditoriale couvrant l’industrie des soins de santé pour les principales publications mondiales.