Pourquoi les négociations du contrat Medicare Advantage s’échauffent

La tension monte entre les assureurs et les prestataires de soins de santé concernant les contrats Medicare Advantage, avec des ruptures de négociations qui se multiplient et des systèmes de santé qui se retirent des réseaux. Cette escalade, alimentée par l’inflation et des changements démographiques, menace l’accès aux soins pour les seniors américains.

Depuis 2022, on observe une augmentation significative des différends contractuels, les prestataires de soins de santé réclamant des remboursements plus élevés pour faire face à la pénurie de personnel, à la hausse des coûts salariaux et à l’augmentation des dépenses administratives. Certains ont atteint un point de rupture, préférant rompre les liens avec certains régimes plutôt que d’accepter des conditions financières jugées inacceptables.

« Les difficultés rencontrées par les prestataires pour prodiguer des soins aux patients au milieu d’obstacles de couverture onéreux ou du refus de l’assureur de conclure un contrat avec les prestataires – à moins qu’ils n’acceptent des taux de remboursement inférieurs aux coûts ou des conditions commerciales qui interfèrent avec la prestation efficace des soins – peuvent conduire les prestataires à prendre la décision difficile de ne pas participer à un réseau particulier », a déclaré un porte-parole de l’American Hospital Association.

Les assureurs, de leur côté, se défendent en soulignant la flambée des coûts des médicaments, des procédures et des soins en général. Ils dénoncent des pratiques de facturation jugées opaques et injustes de la part des hôpitaux, qui alourdissent la facture pour les personnes âgées et les autres Américains.

« Les pratiques de facturation injustes et opaques des systèmes hospitaliers continuent de faire grimper les coûts pour les personnes âgées et les autres Américains », a affirmé un porte-parole de l’AHIP, le lobby des assureurs.

Selon Paul Ginsburg, professeur de politique de santé à l’Université de Californie du Sud, la situation actuelle est le reflet de problèmes structurels persistants : « Les mêmes problèmes insolubles continuent de l’être. »

Plusieurs facteurs exacerbent ces tensions. L’augmentation du nombre d’inscriptions à Medicare Advantage, combinée à la diminution de la couverture santé parrainée par les employeurs, met une pression accrue sur le système. Par ailleurs, l’inflation post-pandémie a pris au dépourvu les deux parties, réduisant leurs marges de manœuvre.

Les systèmes de santé tentent de compenser les pertes financières des dernières années, estimant que les remboursements sont désormais inférieurs aux coûts réels. Bien que des études fédérales ne montrent pas d’impact significatif sur les bénéfices, les prestataires affirment que les plans Medicare Advantage contribuent à la diminution de leurs marges.

Les assureurs, quant à eux, peinent à maintenir leur rentabilité, ayant sous-estimé le coût des soins différés et d’autres dépenses imprévues. « Les payeurs se posent des questions très difficiles quant à savoir si [Medicare Advantage] continuera d’être un secteur d’activité rentable », a souligné Citseko Staples Miller, de FTI Consulting. « Nous continuons de voir des projets sortir des marchés. »

Pour limiter les dépenses, les assureurs recourent à des stratégies de gestion des coûts, telles que l’autorisation préalable, ce qui suscite l’indignation des patients, des prestataires et des responsables politiques.

Le nombre de personnes inscrites à Medicare Advantage a augmenté régulièrement au cours des deux dernières décennies, dépassant la moitié des bénéficiaires éligibles depuis 2023, selon le cabinet d’études KFF. En parallèle, la population américaine vieillit rapidement : entre 2020 et 2024, le nombre d’adultes de 65 ans et plus a augmenté de 13 %, tandis que le nombre d’adultes en âge de travailler (18-64 ans) n’a progressé que de 1,4 %, et le nombre d’enfants a même diminué de 1,7 %.

Cette évolution démographique, conjuguée à la croissance de Medicare Advantage, inquiète les prestataires, qui craignent que les patients bénéficiant d’une couverture parrainée par l’employeur ne basculent vers des plans Medicare Advantage offrant des remboursements plus faibles.

« Les hôpitaux se rendent désormais compte que Medicare Advantage constitue désormais une part importante de leur mix payeur », a déclaré Paul Ginsburg.

Certains systèmes de santé prennent déjà des mesures. La clinique Mayo a annoncé en octobre qu’elle ne renouvelerait pas ses contrats avec certains plans Medicare Advantage, notamment ceux proposés par Humana et UnitedHealthcare. D’autres, comme Johns Hopkins Medicine, Allina Health et Essentia Health, ont également pris des décisions similaires.

Ces négociations tendues se déroulent dans un contexte de réduction des financements de Medicaid et d’expiration des subventions de l’Affordable Care Act, ce qui pourrait entraîner une augmentation des soins non rémunérés. Selon le Congressional Budget Office, le « Big Beautiful Bill » réduira les dépenses fédérales de Medicaid de près de 1 000 milliards de dollars sur une décennie et augmentera le nombre de personnes non assurées de 10 millions.

Par ailleurs, les primes des forfaits ACA Marketplace pourraient plus que doubler d’ici 2026 si les subventions ne sont pas renouvelées, ce qui entraînerait de nouvelles pertes de couverture. Les fournisseurs pourraient perdre plus de 30 milliards de dollars de revenus l’année prochaine si les subventions expirent.

« Il y a tout simplement plus d’enjeux dans ces négociations pour les payeurs et les prestataires qu’auparavant », a conclu Gretchen Jacobson, experte en couverture et accès Medicare au Fonds du Commonwealth.