Au cours de la semaine écoulée, les éloges et l’enthousiasme ont imprégné l’espace de plaidoyer sur le VIH. La réaction est due à la publication le 28 mars du budget proposé par l’administration Biden pour l’exercice 2023 (FY23), qui demande l’approbation du Congrès pour augmenter le financement destiné à mettre fin à l’épidémie de VIH aux États-Unis. Mais le budget alloue également un budget obligatoire de 10 ans, Investissement de 9,8 milliards de dollars dans les efforts de prévention visant à offrir un accès plus large à la prophylaxie préexposition (PrEP), une action jugée essentielle pour réduire les nouvelles infections à VIH d’au moins 90 % en moins de 8 ans.
Mais cela soulève la question; mis à part l’approbation du Congrès, que faudra-t-il pour vraiment déplacer l’enveloppe du laboratoire de recherche vers les communautés les plus à risque ?
“La science de la PrEP ne cesse de s’améliorer… elle fonctionne vraiment à la fois au niveau individuel pour réduire les risques si elle est prise comme prescrit… et au niveau de la santé publique”, Chris Beyrer, MD, MPH, Desmond M. Tutu Professeur de santé publique et des droits de l’homme, Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, Baltimore, Maryland, dit Medscape Medical News.
“Mais la façon dont notre système de santé fonctionne et la façon dont il ne parvient pas à fournir, en particulier aux travailleurs à faible revenu et aux personnes non assurées, nous avons en fait un élargissement de la disparité en matière de santé qui va dans la mauvaise direction”, a-t-il ajouté.
Les statistiques brossent en effet un tableau sombre.
Malgré l’approbation par la FDA en 2012 du fumarate de ténofovir disoproxil avec emtricitabine pour la PrEP, l’adoption aux États-Unis a été au mieux inégale. Selon la dernière estimation (2020), moins de 25 % des personnes éligibles à la PrEP ont effectivement reçu une ordonnance, et selon les Centers for Disease Control and Prevention, la plupart d’entre elles étaient blanches. En comparaison, seuls 9 % des Afro-Américains et 16 % des Hispaniques/Latinos éligibles à la PrEP ont reçu une ordonnance.
Le paysage de la PrEP est également marqué par des disparités notables et croissantes selon le sexe (par exemple, les données préliminaires de 2021 montrent que seulement 10 % des femmes éligibles à la PrEP ont reçu une ordonnance en 2020) et l’identité de genre (par exemple, parmi les femmes transgenres, 92 % sont conscientes de la PrEP mais son utilisation est loin derrière, à 32 %).
“Il s’agit d’un problème de système et nous avons vraiment besoin de repenser”, a déclaré Beyrer.
Un plan pour un programme national
Avec des consultants externes, Beyrer et ses collègues de Johns Hopkins ont élaboré une proposition de cadre pour un programme national de PrEP qui met l’accent sur la nécessité d’un “système de filet de sécurité fonctionnel pour l’accès à la PrEP”. La proposition vise à surmonter les fragmentations existantes inhérentes aux programmes actuels du fabricant et du gouvernement fédéral qui visent principalement à fournir une thérapie antirétrovirale. Et si ces programmes offrent la PrEP, ils ont tendance à se concentrer sur des médicaments de marque coûteux.
“Les programmes sont onéreux et compliqués, ne couvrent pas les laboratoires (ce qui est un gros obstacle pour les personnes à faible revenu) et font essentiellement [access] impossible pour les personnes non assurées”, a expliqué Beyrer. “Cela n’a rien changé à la donne.”
Pour répondre à ces préoccupations, le cadre proposé propose une stratégie à trois volets :
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Simplifiez l’accès aux médicaments PrEP grâce à l’achat fédéral direct de médicaments génériques PrEP et de services de laboratoire, sécurisez les prix de la santé publique et garantissez la disponibilité pour les bénéficiaires non assurés et Medicaid sans co-paiement
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Améliorer les soins cliniques en 1) permettant l’accès à la PrEP via une distribution sur site en clinique qui favorise les démarrages le jour même, et 2) en créant un « réseau de laboratoires de dernier recours » pour les patients indigents qui facilite également l’intégration des données
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Créer un réseau national de points d’accès à la PrEP soutenus par la télésanté, par exemple, des centres de lutte contre la violence domestique, des pharmacies et des programmes de sensibilisation de rue qui contournent les voies traditionnelles de pratiques de prescription et « rencontrent les gens (en particulier ceux qui n’accèdent pas régulièrement aux services de santé cliniques) là où ils se trouvent ». ”
Beyer a souligné des pays comme le Royaume-Uni, la France et l’Australie qui, ces dernières années, ont élargi l’accès national à la PrEP et ont connu une baisse significative de l’incidence et des nouvelles infections. Mais ces programmes ne sont pas sans difficultés de croissance. Par exemple, les résultats d’une étude qualitative publiée le 1er mars 2021 dans Santé sexuelle mettre en évidence de multiples défis spécifiques aux cliniciens, tels que l’inconfort et la confusion concernant la PrEP à la demande ou l’accès à la clinique par les personnes non assurées. Des problèmes de PrEP à la demande ont également été signalés par des praticiens britanniques – des leçons auxquelles les décideurs pourraient souhaiter prêter attention.
De plus, si l’effort onéreux requis pour adopter la loi sur les soins abordables offre une leçon, c’est que la voie pour étendre la couverture (dans ce cas, pour la PrEP) est susceptible d’être cahoteuse – une considération importante soulevée par Jeffrey S. Crowley, MPH, directeur du programme des initiatives sur les maladies infectieuses à l’Institut O’Neill de l’Université de Georgetown pour le droit national et mondial de la santé, et ancien directeur du Bureau de la politique nationale sur le sida de la Maison Blanche, interrogé sur le budget proposé par l’administration et la stratégie du programme de Hopkins.
“Il parle d’un nouveau programme mais déclare également qu’il veut s’appuyer sur le travail en tandem avec le financement et les programmes PrEP existants”, a déclaré Crowley. Actualités médicales Medscape.
“Je pense qu’obtenir ce le droit va être important », a-t-il déclaré.
Crowley a également souligné que tout programme national de PrEP devra systématiquement surmonter la faiblesse des infrastructures de santé publique dans les États eux-mêmes et utiliser des leviers fédéraux pour encourager les États à favoriser des partenariats solides avec des organisations de base, des prestataires communautaires et des alliés de confiance qui considèrent la prévention du VIH comme une priorité.
Il ne fait aucun doute que l’obtention d’un budget pour le programme national de PrEP par le biais du Congrès entraînera de nombreuses querelles législatives et beaucoup de travail – un travail qui ne sera probablement pas terminé d’ici 2030.
“Lorsque j’étais le conseiller du président Obama sur le VIH/sida et que nous avons publié la première stratégie nationale de lutte contre le VIH/sida, nous avons établi des mesures, mais nous étions très transparents avec les gens”, a noté Crowley. “Notre étoile directrice est que nous devons adopter un programme et en avoir besoin pour vraiment mettre notre pays sur la bonne voie pour mettre fin à l’épidémie de VIH.”
Beyrer ne signale aucune relation financière pertinente. Crowley rapporte avoir reçu un financement de Gilead, Merck et Viiv.
Liz Scherer est une journaliste indépendante spécialisée dans les maladies infectieuses et émergentes, la thérapeutique des cannabinoïdes, la neurologie, l’oncologie et la santé des femmes.
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