L’arrêt des AOD après une ablation réussie de la FA est réalisable chez les patients à faible risque : OCEAN

Publié le 24 septembre 2025 18h00. Une étude clinique majeure remet en question les recommandations actuelles concernant la prescription d’anticoagulants après une ablation réussie de la fibrillation auriculaire, suggérant qu’un arrêt du traitement pourrait être envisageable pour certains patients.

• Une étude randomisée, OCEAN, montre une absence de différence significative dans le risque d’accident vasculaire cérébral entre les patients traités à l’aspirine et ceux sous rivaroxaban après une ablation de la fibrillation auriculaire.
• Les experts estiment qu’un arrêt de l’anticoagulation pourrait être pertinent pour les patients présentant un faible score de risque (CHA₂DS₂-VASc de 1, 2 ou 3).
• Les résultats de l’étude OCEAN, publiés dans le New England Journal of Medicine, alimentent le débat sur la nécessité d’une anticoagulation à long terme après ablation.

Les résultats de l’essai OCEAN, présentés lors des sessions scientifiques 2025 de l’American Heart Association, pourraient modifier la prise en charge des patients souffrant de fibrillation auriculaire. L’étude a comparé l’efficacité de l’aspirine et du rivaroxaban (Xarelto, Bayer/Janssen) chez 1 284 patients ayant subi une ablation par cathéter avec succès au moins un an auparavant. Les participants présentaient un score CHA₂DS₂-VASc d’au moins 1 (2 ou plus pour les femmes ou celles ayant des antécédents de maladies vasculaires).

L’étude a révélé que, sur une période de suivi de 36 mois, les taux d’accidents vasculaires cérébraux, d’embolies systémiques et de petits infarctus cérébraux détectés par IRM étaient similaires dans les deux groupes. Plus précisément, un événement composite de ces types est survenu chez 0,8 % des patients traités par rivaroxaban et 1,4 % de ceux traités par aspirine, une différence non significative (RR 0,56 ; IC à 95 % 0,19-1,65). Les taux d’accidents vasculaires cérébraux seuls étaient également comparables (0,8 % vs 1,1 %).

« Je pense que, compte tenu de l’ensemble des données disponibles, certains patients peuvent arrêter l’anticoagulation orale après une ablation réussie », a déclaré le chercheur principal, le Dr Atul Verma (Centre universitaire de santé McGill, Montréal, Canada), lors d’une conférence de presse. « À mon avis, s’ils ont un score CHA₂DS₂-VASc de 1, 2 ou même 3, ils peuvent probablement arrêter. » Il a toutefois souligné que cette recommandation ne s’applique pas nécessairement aux patients ayant récemment subi un accident vasculaire cérébral.

Ces résultats corroborent ceux de l’étude ALONE-AF, qui avait également montré que l’arrêt de l’anticoagulation orale après une ablation réussie était associé à de meilleurs résultats cliniques chez les patients appropriés.

Actuellement, les recommandations américaines et européennes préconisent de maintenir une anticoagulation orale à long terme après une ablation par cathéter, en fonction du risque d’accident vasculaire cérébral du patient. La possibilité d’arrêter l’anticoagulation a fait l’objet de nombreux débats, mais jusqu’à récemment, les preuves à l’appui étaient limitées.

« Chaque patient me demande : puis-je arrêter mon anticoagulant ? », a confié le Dr Verma à TCTMD. « C’est pourquoi nous avons mené cette étude. On nous posait la même question sans cesse, et nous n’avions pas de réponse. Nous avons simplement décidé qu’il fallait essayer d’y répondre. »

Le Dr Oussama Wazni (Cleveland Clinic, OH), un électrophysiologiste, a convenu que les médecins sont souvent confrontés à la question de savoir s’il faut poursuivre ou arrêter l’anticoagulation orale chez les patients ayant subi une ablation. Selon les résultats de OCEAN et ALONE-AF, il estime qu’il est « raisonnable » d’envisager un arrêt du traitement pour les patients à faible risque qui maintiennent un rythme sinusal normal.

Malgré ces données, la décision reste difficile dans la pratique clinique, a-t-il ajouté. « Nous devons vraiment avoir une bonne discussion avec les patients », a déclaré le Dr Wazni à TCTMD. « Nous avons tous vu des patients avec un score CHA₂DS₂-VASc de 0 qui ont fait un accident vasculaire cérébral quelques mois plus tard. Cela arrive. Nous l’avons constaté dans notre pratique. C’est pourquoi il faut présenter les données et discuter avec eux de ce que nous pouvons faire. »

La Dre Christine Albert (Cedars-Sinai Medical Center, Los Angeles, Californie), qui a commenté l’essai après sa présentation, a souligné que l’anticoagulation est généralement maintenue à long terme après une ablation, en raison des inquiétudes concernant la fibrillation auriculaire silencieuse et le risque d’accident vasculaire cérébral. Elle a rappelé que des essais plus anciens portant sur des médicaments antiarythmiques, comme AFFIRM, avaient montré des risques persistants d’accident vasculaire cérébral chez les patients âgés, même en rythme sinusal.

« L’étude OCEAN fournit des données importantes sur les risques et les bénéfices que les médecins peuvent désormais utiliser dans leurs discussions avec leurs patients », a déclaré la Dre Albert. Pour les patients ayant subi une ablation réussie il y a un an et présentant un risque faible à modéré d’accident vasculaire cérébral, ces nouvelles données suggèrent qu’ils n’ont peut-être pas besoin de continuer l’anticoagulation orale.

L’essai OCEAN, dont les résultats ont été publiés simultanément dans le New England Journal of Medicine, a inclus 1 284 patients (âge moyen de 66 ans, 71,5 % d’hommes) ayant subi une ablation par cathéter AF avec succès au moins un an avant la randomisation et présentant un score CHA₂DS₂-VASc de 1 ou plus (2 ou plus pour les femmes ou celles ayant des antécédents de maladies vasculaires). Deux tiers des patients souffraient de fibrillation auriculaire paroxystique, et le score CHA₂DS₂-VASc moyen était de 2,2.

Les patients ont été répartis au hasard pour recevoir soit 70 à 120 mg d’aspirine par jour, selon la disponibilité, soit une dose modifiée de 15 mg de rivaroxaban, après un délai médian de 16,4 mois après l’ablation par cathéter. Le comité de sécurité et de surveillance des données d’OCEAN a recommandé d’arrêter l’essai en 2022, en raison de la forte probabilité qu’il n’y ait aucune différence dans les résultats entre les deux groupes.

En ce qui concerne la sécurité, des hémorragies mortelles ou majeures, critère d’évaluation principal de l’innocuité de l’étude, sont survenues chez 1,6 % des patients du groupe rivaroxaban et 0,6 % de ceux traités par aspirine (HR 2,51 ; IC à 95 % 0,79-7,95).

Le Dr Verma a précisé que l’essai avait débuté il y a dix ans et que, à l’époque, les chercheurs ne se sentaient pas à l’aise de randomiser les patients vers un groupe sans traitement. C’est pourquoi ils avaient choisi l’aspirine comme bras de comparaison avec le rivaroxaban. Cependant, au cours de la dernière décennie, l’opinion concernant l’aspirine a évolué, et il n’existe aucune preuve qu’elle réduise le risque d’accident vasculaire cérébral chez les patients à faible risque, ce qui la rapproche davantage du placebo utilisé dans l’essai ALONE-AF.

Le Dr Michael Ghannam (University of Michigan Health, Ann Arbor), un électrophysiologiste qui n’a pas participé à l’étude, a souligné que de nombreuses données montrent que l’ablation est efficace pour réduire le fardeau de la fibrillation auriculaire et améliorer la qualité de vie, mais que son impact sur le risque d’accident vasculaire cérébral est moins bien défini. « Les directives actuelles suggèrent que les patients doivent rester sous anticoagulants », a-t-il déclaré à TCTMD. « Certaines données suggèrent qu’un fardeau moindre de fibrillation auriculaire est associé à un risque moindre d’accident vasculaire cérébral, mais nous n’avons pas de preuves solides ni d’études prospectives adéquates pour remettre en question les recommandations des directives. »

L’étude OCEAN, a-t-il ajouté, répond à une question clinique importante, alors que la prévalence de la fibrillation auriculaire augmente dans une population vieillissante et que l’utilisation de l’ablation par cathéter se généralise. La population de l’étude reflète la pratique clinique réelle, compte tenu des critères d’inclusion larges, bien que le risque de base global d’accident vasculaire cérébral soit modeste.

« Je n’utiliserais certainement pas ces données pour justifier l’arrêt général des anticoagulants, en particulier chez les patients présentant un fardeau important de maladies cardiovasculaires et un risque élevé d’accident vasculaire cérébral », a-t-il déclaré. « Néanmoins, il est intéressant de constater que les taux globaux d’événements après l’ablation étaient faibles, ce que nous avons observé dans d’autres essais randomisés. » Pour les patients à faible risque ayant subi une ablation réussie, « nous pouvons avoir une conversation plus sérieuse avec les patients sur la nécessité d’arrêter ces anticoagulants, en particulier chez ceux qui présentent un risque élevé de saignement », a conseillé le Dr Ghannam.

Lors d’une intervention à TCTMD, le Dr Wazni a suggéré que, pour les médecins hésitants à arrêter l’anticoagulation orale, une option pourrait être d’utiliser l’apixaban (Eliquis, Bristol Myers Squibb) après l’ablation par cathéter, car il est associé à moins de saignements que les autres AOD. Il a également souligné que les saignements, même majeurs, sont réversibles dans la plupart des cas, alors qu’un accident vasculaire cérébral peut être dévastateur.

L’année dernière, le Dr Wazni a présenté les résultats de OPTION, une étude suggérant que l’occlusion de l’appendice auriculaire gauche (OAA) pourrait être une option lorsqu’elle est réalisée au moment de l’ablation ou de manière séquentielle. Dans cette étude, l’OAA était associée à moins de saignements et à des risques similaires de mortalité toutes causes confondues, d’accident vasculaire cérébral ou d’embolie systémique par rapport au traitement par AOD sur 3 ans de suivi.