La Commission australienne pour la concurrence et les consommateurs (ACCC) Il a infligé une amende de Bupa 35 millions de dollars Pour refuser illégalement des milliers de demandes d’assurance maladie pendant plus de cinq ans.
Entre mai 2018 et août 2023, Bupa a rejeté à tort les demandes de patients qui ont eu plus de procédures médicales, avec au moins une de ces procédures couvertes par leur police d’assurance maladie.
Au lieu de payer la partie du traitement couvert, les systèmes de buffa automatisés ont rejeté par erreur l’intégralité de la plainte.
Bupa a admis que ces erreurs étaient dues à des problèmes système et à de mauvaises conseils au personnel et ont a commencé à récompenser les membres.
Vous pouvez donc être inquiet si votre assurance maladie privée vous couvrira pour les procédures dont vous avez besoin.
Voici ce que vous devez savoir sur les différents types de couverture hospitalière. Et si votre plainte est rejetée, que faire plus tard.
De la base à l’or
À partir de mars 2025, 45,3% des Australiens Avoir une assurance maladie privée pour la couverture de l’hôpital. Il y a quatre niveaux: base, bronze, argent et or.
Chaque niveau a un ensemble minimum de “catégories cliniques«Ce sont des groupes de traitements hospitaliers qui doivent être couverts.
Par exemple, la couverture de l’hôpital de base n’a que trois inclusions obligatoires: la réadaptation, les services hospitaliers psychiatriques et les soins palliatifs. Mais il s’agit d’une couverture “limitée”, ce qui signifie que les patients devront souvent payer des coûts substantiels pour ces services.
La couverture de base est la couverture d’entrée de gamme, principalement pour les personnes qui souhaitent éviter le Téléchargement de la couverture de la santé pour la vie et le Supplément des médicaments de retrait. Ce sont les deux moyens d’encourager les gens à prendre une assurance maladie privée tout en étant jeune et à le garder, en particulier les personnes ayant un revenu plus élevé.
À l’autre extrémité de l’échelle se trouve le toit de l’or, qui comprend une couverture sans restrictions pour toutes les catégories cliniques définies, y compris la grossesse et la naissance.
En général, vous pouvez modifier votre niveau de couverture à tout moment. Lors de la mise à jour pour inclure de nouveaux services ou augmenter les avantages des services existants, vous devrez servir de nouvelles périodes d’attente pour ceux qui sont des avantages nouveaux ou plus importants.
C’est une bonne idée de revoir votre politique tous les deux ans, car vos besoins de santé et vos circonstances financières peuvent changer.
Combien les entreprises paient-elles?
Le pourcentage de prix payés pour couvrir les plaintes médicales est connu sous le nom de «taux de paiement moyen». Et c’était 84–86% Au cours des 20 dernières années.
Cela ne signifie pas que l’assureur santé paiera 84 à 86% de la plainte individuelle. Cette moyenne nationale représente le pourcentage de tous les prix en un an, chez tous les assureurs, qui est payé dans les demandes.
Les relations de paiement varient selon l’assureur et sont légèrement plus élevé pour les compagnies d’assurance maladie à but non lucratif des compagnies d’assurance-bénéfice.
En effet
S’il n’est pas géré correctement, ces incitations peuvent impliquer des dépenses de vie plus élevées et refuser les plaintes.
Pourquoi ma déclaration a-t-elle été rejetée?
Les raisons courantes de rejeter les plaintes comprennent:
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La politique a exclu ou limité la catégorie clinique
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La période d’attente n’a pas été servie
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Informations incorrectes (par exemple, un médecin a facturé un article incorrect)
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Ce que l’on appelle la «couverture mixte» (comme dans le scandale de Buffa), où tout n’est pas couvert dans une demande, mais la plainte entière est rejetée.
Et si je pense qu’il y a une erreur?
Si votre compagnie d’assurance maladie refuse votre plainte, vous pouvez demander une explication détaillée par écrit.
Si vous pensez que votre plainte a été incorrectement refusée, vous pouvez présenter une plainte officielle directement avec l’assureur. Pour cela, vous devez vérifier les documents de la politique et collecter des tests à l’appui. Cela peut inclure des factures détaillées, des rapports médicaux, des lettres de référence et des numéros d’article corrects.
Si vous n’êtes pas satisfait du résultat de la révision interne du fonds de santé ou du fonds ne répond pas avec le délai spécifique (par exemple, 30 à 45 jours), vous pouvez intensifier votre plainte.
Vous pouvez entrer en contact avec le Médiateur du Commonwealth (Téléphone: 1300 362 072). Cela fournit un service gratuit de gestion des plaintes indépendantes pour une série de problèmes de consommation, y compris l’assurance maladie.
Les clients de Bupa s’inquiètent d’une demande de “couverture mixte” Contacter directement l’entreprise.
Que peuvent faire les gouvernements?
Le scandale de Bupa, ainsi que les préoccupations continues concernant la transparence et sur l’augmentation des coûts immédiats, met en évidence la nécessité de réformes politiques pour mieux protéger les consommateurs.
Le gouvernement devrait demander aux compagnies d’assurance maladie et aux agents de santé de fournir des estimations claires de tous les coûts de vie potentiels pour une procédure avant qu’elle ne se produise. Cela éviterait les factures inattendues et aiderait les consommateurs à prendre des décisions éclairées sur leurs soins de santé.
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