Un coroner a demandé à un hôpital de confiance pour expliquer sa politique sur l’état d’allergie des patients après la mort d’un patient qui a reçu un antibiotique basé sur la pénicilline, malgré son dossier de médecin généraliste, il a montré une allergie connue du médicament.
Joanne Lees, coroner de la région du pays noir, a publié un Rapport sur la prévention des décès futurs Le 4 août 2025, après la mort de Margaret McNaughton, décédé au New Cross Hospital, Wolverhampton, le 13 décembre 2024.
“On ne sait pas où ces informations sortent”, explique le rapport.
«L’EPR [electronic patient record] Il a montré que NKDA et Mme McNaughton ont nié les allergies à la drogue quand les ambulanciers paramédicaux lui ont demandé. Il n’était pas clair si l’EPR était disponible aux urgences au moment de la fin des registres. L’infirmière de triage avait enregistré Mme McNaughton avait la NKDA et que Mme McNaughton avait nié des allergies aux drogues à la demande. ”
L’enquête a enregistré deux causes de décès de McNaughton: insuffisance respiratoire due à une maladie pulmonaire obstructive chronique; et un arrêt cardiaque dérivant de l’anaphylaxie de la pénicilline.
Le rapport indique qu’il n’y avait aucune “preuve” que le médecin du prescripteur avait effectué des chèques allergiques, y compris le contrôle du portail Web clinique de l’hôpital et “n’avait pas vu ni parlé avec Mme McNaughton”, concluant cela comme une “faillite brute”.
Le rapport a également soulevé des inquiétudes concernant la dépendance du Royal Wolverhampton NHS Trust de la responsabilité du médecin plutôt que des exigences politiques “incorporées” pour les chèques allergiques.
Le coroner a demandé à la fiducie de décrire les mesures prises ou proposées pour empêcher les décès futurs.
Lorsqu’une réponse a été demandée au rapport et comment la fiducie gère des chèques allergiques dans l’ordonnance, il a déclaré à Joe Chadwick-Bell, PDG du Royal Wolverhampton NHS Trust Group, Le journal pharmaceutique: «Nous aimerions offrir nos sincères condoléances à la famille de Mme McNaughton.
«La confiance prend la sécurité de patients extrêmement graves et de nombreuses améliorations ont été mises en œuvre à la suite du décès de Mme McNaughton, qui sont confrontées aux préoccupations mises en évidence dans le rapport du coroner.
“Nous répondrons pleinement au rapport du coroner dans les 56 jours demandés, décrivant toutes les mesures adoptées pour améliorer la sécurité des médicaments.”
Commentant le rapport du coroner, Neil Powell, consultant en pharmacien antibiotique à l’hôpital Royal Cornwall, a souligné que les résultats ne devraient pas décourager les efforts pour dénigrer les patients identifiés à tort comment avoir une allergie à la pénicilline.
“L’anaphylaxie pour la pénicilline est rare, mais elle est grave et nous devons essayer d’identifier les patients qui risquent d’anaphylaxie et de nous assurer de ne pas les exposer à la pénicilline”, a-t-il déclaré.
Pour les pharmaciens impliqués dans des tests allergiques pour la pénicilline, Powell a souligné l’importance de prendre “une histoire d’allergie à la pénicilline structurée par les patients et de risquer de les évaluer avant de les mettre au défi de prévenir des réactions comme celle-ci”.
Il a ajouté qu’un enregistrement plus détaillé des réactions allergiques dans les dossiers du GP aiderait les médecins à prendre des décisions éclairées sur la possibilité de fournir de la pénicilline dans une situation d’urgence.
Cependant, il a ajouté que les systèmes actuellement utilisés par les médecins généralistes et les hôpitaux pour enregistrer des informations sur les allergies “ne se prêtent pas à écrire des détails sur ce qui s’est passé”.
Amena Warner, Head of Clinical Services AT Allergy UK, Said: “Allergy to Medicines is one of the biggest causes of anaphylaxis in adults. A big part of healthcare is medication prescribing and administration, expedally in Hospitals, so robust polycies and procedures show in place to protect the Sick and Vulnerable People in Their Care, Taking Int account Any Past Adverse Reactions or Allergies to Medication, SO These Medicines Are Not Given to People par inadvertance.
«La pénicilline est largement utilisée et pour ceux qui ont une allergie, l’évitement est la stratégie de gestion des clés.
“Il y a une poussée nationale pour étiqueter ceux qui ont une étiquette incorrecte de pénicilline, mais cela nécessite une évaluation et ne devrait pas arrêter l’évitement de la pénicilline chez ceux qui sont vraiment allergiques à la pénicilline.”
En juillet 2025, les résultats de l’étude ont montré que 88% des personnes souffrant d’une étiquette d’allergie à la pénicilline ont supprimé leur état d’allergie après évaluation, indiquant que de nombreux patients peuvent être étiquetés de manière allergique omotorante. L’étude a été publiée dans Les principaux traitements de Lancet.
