Les résultats d’une grande étude de cohorte appariée de trois grandes institutions ont conduit les chercheurs à demander une utilisation plus large de la thérapie trimodale pour le cancer de la vessie invasif musculaire.
La cystectomie radicale (CR), ou l’ablation chirurgicale de toute la vessie, de la prostate et des vésicules séminales chez l’homme, ou de la vessie, de l’utérus et des trompes de Fallope chez la femme, est l’étalon-or traditionnel. Mais avec la thérapie trimodale (TMT), les patients peuvent conserver leur vessie et éviter une longue intervention chirurgicale. La procédure, appelée résection tumorale transurétrale, nécessite l’ablation des tumeurs cancéreuses de la vessie suivie d’une chimioradiothérapie.
Après avoir apparié des centaines de patients nécessitant une RC ou une TMT, “les résultats oncologiques semblent être équivalents… Nous pensons que la TMT devrait être proposée comme une alternative efficace pour ces patients”, a déclaré le chercheur principal Alexandre Zlotta, MD, PhD, directeur de uro-oncologie à l’hôpital Mount Sinai de Toronto, après avoir présenté les résultats au symposium sur les cancers génito-urinaires de l’American Society of Clinical Oncology
“Les résultats selon lesquels les patients atteints de la maladie clinique T2 ont des résultats similaires avec l’une ou l’autre approche sont encourageants”, a déclaré Matthew Zibelman, MD, professeur adjoint d’hématologie / oncologie au Fox Chase Cancer Center, Philadelphie, lorsqu’on lui a demandé de commenter.
La thérapie trimodale est déjà une alternative à la cystectomie dans les lignes directrices pour les patients atteints d’une maladie clinique T2-T3 qui n’ont pas ou peu d’hydronéphrose unilatérale et des tumeurs unifocales de 7 cm ou moins, entre autres critères.
Cependant, les oncologues s’en éloignent, préférant réserver la thérapie trimodale principalement aux patients qui ne sont pas candidats à la chirurgie, a expliqué Zlotta.
Le problème est le manque de données randomisées comparant les deux approches. Les tentatives de procès dans le passé se sont terminées tôt en raison du manque d’accumulation, et il semble peu probable qu’il y ait une autre tentative à l’avenir.
Une option “très précieuse”
Zlotta et ses associés voulaient combler le manque de preuves avec la meilleure chose suivante, une grande étude de cohorte appariée. Au lieu de données de niveau 1, il a déclaré que leur travail fournit “la meilleure preuve possible” comparant les deux approches et soutient la TMT comme une option “très précieuse” tant que les centres peuvent fournir le suivi nécessaire, y compris la cystectomie de sauvetage si nécessaire. .
Zibelman a déclaré que l’étude rétrospective “ne peut pas complètement tenir compte des variables non mesurées qui peuvent avoir prédisposé les patients à bénéficier d’un traitement trimodal par rapport à la chirurgie, ce qui peut avoir influencé les données finales”.
Sill, “la thérapie trimodale fournit probablement des résultats oncologiques similaires à la chirurgie chez des patients soigneusement sélectionnés… et devrait être discutée… comme une option de préservation de la vessie”, a-t-il déclaré.
L’étude a apparié 1 à 3, 282 patients subissant une thérapie trimodale avec 421 patients subissant une cystectomie radicale. Les patients ont été traités de 2005 à 2017 au Massachusetts General Hospital de Boston ; l’Université de Californie, Los Angeles; ou le Princess Margaret Cancer Centre, à Toronto.
Les patients avaient une maladie cT2-T3/4a sans ganglions positifs ni métastases. L’ensemble de la cohorte aurait été éligible au TMT ou au RC selon les directives actuelles.
L’appariement des scores de propension a produit des bras d’étude bien équilibrés, avec un âge médian d’environ 71 ans ; maladie cT2 dans environ 90 % des cas ; hydronéphrose dans environ 11 % des cas et chimiothérapie adjuvante ou néoadjuvante dans environ 60 % des deux bras.
À 5 ans, la survie spécifique au cancer (78 % avec RC et 85 % avec TMT ; P = 0,02) et la survie globale a favorisé le TMT (66 % RC contre 78 % TMT ; P < 0,001), bien que Zlotta ait déclaré que la grande différence de système d'exploitation aurait pu résulter du hasard.
Les tendances ont également favorisé le TMT dans le critère de jugement principal – survie sans métastase à 5 ans (73 % RC contre 78 % TMT ; P = 0,07) – ainsi que dans la survie sans échec à distance (78 % RC contre 82 % TMT ; P = .14). La survie sans échec ganglionnaire à 5 ans était de 96 % dans le groupe RC contre 94 % avec TMT (P = 0,33).
Il y avait de légères différences dans les protocoles chirurgicaux entre les centres d’étude, et tandis que la thérapie adjuvante était utilisée au Massachusetts General, la chimiothérapie néoadjuvante était utilisée à Toronto.
Les différences ont peut-être introduit des facteurs de confusion, mais “je dois dire que nous avons été assez rassurés de voir que nous avons observé exactement les mêmes résultats” quel que soit l’endroit où les sujets ont été traités. C’était “incroyablement surprenant, mais réconfortant”, a déclaré Zlotta.
Un autre facteur de confusion potentiel – une mauvaise technique chirurgicale – n’était pas non plus un problème. Une médiane de 40 ganglions lymphatiques ont été retirés au cours de la cystectomie, ce qui “dénote de la qualité de la série chirurgicale”, a-t-il déclaré.
Le taux de récidive tumorale était de 20,5 % dans le bras TMT ; 13% des patients ont eu des cystectomies de rattrapage ultérieures. La mortalité périopératoire était de 2,1 % dans le bras RC.
Il n’y avait pas de financement extérieur pour les travaux. Zlota avait des liens avec de nombreuses entreprises, y compris une participation dans iTP Biomedica et des honoraires / financement de recherche ou consultant pour AstraZeneca, Merck, Verity Pharmaceuticals et d’autres. Zibelman n’a rien divulgué.
Cet article a été initialement publié sur MDedge.com, qui fait partie du réseau professionnel Medscape.
