Les entreprises américaines consacrent une part croissante de leur budget santé aux médicaments sur ordonnance, souvent sans visibilité sur les coûts réels. Face à cette opacité, une nouvelle génération de gestionnaires de prestations pharmaceutiques (PBM) transparents émerge, promettant de remettre en question le modèle dominant et de réaliser des économies substantielles.
Les PBM jouent un rôle central dans le système de santé américain, négociant les prix des médicaments avec les fabricants, déterminant les médicaments remboursés et fixant les tarifs des pharmacies. Les trois principaux acteurs – Express Scripts, CVS et Optum Rx – contrôlent à eux seuls environ 75 % du marché et génèrent des revenus supérieurs à ceux des grandes compagnies d’assurance. En 2017, l’activité PBM de CVS a ainsi rapporté 130,6 milliards de dollars (environ 118 milliards d’euros) pour un bénéfice de 4,8 milliards de dollars (environ 4,3 milliards d’euros), tandis qu’Aetna affichait un chiffre d’affaires de 60,5 milliards de dollars (environ 54,6 milliards d’euros) et un bénéfice de 1,9 milliard de dollars (environ 1,7 milliard d’euros).
Cette concentration du pouvoir s’est traduite par des fusions et acquisitions, comme celle d’Aetna par CVS et l’acquisition d’Express Scripts par Cigna, renforçant l’interdépendance entre les assureurs et les PBM. Cependant, ce modèle est critiqué pour ses pratiques opaques, notamment la rétention des remises des fabricants, la manipulation des listes de médicaments (formulaires) pour favoriser certains produits, et l’ajout de marges importantes, masquant le coût réel des médicaments.
C’est dans ce contexte qu’émergent des PBM dits « transparents », tels que Capital Rx, Solutions de santé Costco, Flipt Rx, Mako RX et Véracité Rx. Ces nouveaux acteurs se concentrent sur la réduction des coûts et l’amélioration des résultats en matière de santé en adoptant une approche plus directe et transparente.
L’histoire de Flipt Rx illustre cette nouvelle dynamique. Fondée par Aaron Greenblatt, dont la famille possédait une entreprise de fabrication de médicaments génériques, Laboratoires G&W, Flipt Rx a été créée après la découverte que le PBM gérant le plan de santé des employés de G&W facturait jusqu’à 1 600 % du prix de vente des médicaments génériques. Cette expérience a conduit à la conception d’un PBM basé sur la clarté administrative et l’utilisation de technologies de pointe.
Flipt Rx se distingue par plusieurs caractéristiques clés. Ses contrats avec les employeurs sont beaucoup plus courts et simples (17 pages contre 300 pages en moyenne), évitant les clauses ambiguës. L’entreprise ne pratique pas le « spread pricing » (différence entre le prix remboursé et le prix négocié) et facture uniquement des frais administratifs fixes par membre et par mois. Elle transmet l’intégralité des remises aux clients et fournit des rapports détaillés pour assurer la transparence.
Flipt Rx utilise également une technologie de « décision intelligente » pour simplifier les processus administratifs, notamment l’autorisation préalable des médicaments. De plus, l’entreprise encourage l’utilisation de conceptions de prestations basées sur la valeur, permettant aux employeurs de personnaliser les listes de médicaments en fonction de leur efficacité et de leur coût.
Pour faciliter l’accès à des médicaments moins chers, Flipt Rx propose une application mobile qui affiche le prix de chaque médicament dans les pharmacies locales, ainsi que le coût pour l’assuré en fonction de son plan de santé. L’application envoie également des alertes si un médicament thérapeutique équivalent est disponible à un prix inférieur, et facilite le changement de prescription avec le médecin.
Enfin, Flipt Rx offre un service de conciergerie pour aider les assurés à naviguer dans le système de santé et à trouver les meilleures options. L’entreprise garantit des économies aux employeurs comptant plus de 5 000 membres et affirme que ses clients réalisent généralement des économies de 20 à 30 % sur les médicaments, ce qui se traduit par une réduction globale des coûts du plan de santé de 4 à 9 %.
Flipt Rx et ses concurrents représentent une alternative prometteuse au modèle traditionnel des PBM, en privilégiant la transparence, la valeur et l’expérience utilisateur. Ces nouveaux acteurs méritent l’attention des gestionnaires et des conseillers en avantages sociaux.
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