La course aux étoiles est plus ardue que jamais pour les assureurs proposant des contrats Medicare Advantage (MA). Face à une réglementation en constante évolution et à des exigences de performance accrues, les plans d’assurance doivent s’adapter rapidement pour éviter de perdre du terrain.
La chute du nombre de contrats MA obtenant la note maximale de cinq étoiles témoigne de cette difficulté. Alors que 74 contrats avaient atteint ce niveau d’excellence en 2022, ce nombre a chuté de manière spectaculaire à seulement sept en 2025. Cette baisse significative illustre une nouvelle réalité : atteindre et maintenir des performances élevées est devenu l’exception plutôt que la règle.
Les nouvelles règles et tarifs pour 2026, récemment publiées par les Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS), soulignent encore cette nécessité d’adaptabilité. Si les modifications apportées aux mesures existantes sont limitées, le CMS a clairement indiqué qu’il accélérerait le processus de réglementation, en s’appuyant davantage sur des règles provisoires et finales directes. Cette approche, qui limite la participation du public, reflète la volonté de l’administration actuelle de mettre en œuvre les politiques plus rapidement.
Un assureur régional a ressenti de plein fouet ce changement. Après plusieurs années autour d’une note de trois étoiles, son classement est tombé à 2,5 étoiles lors de la publication des résultats de 2023. Plutôt que de considérer cette situation comme inéluctable, l’organisation a pris une décision stratégique : repenser complètement son approche du classement par étoiles.
Parmi ses près de 300 000 membres, l’assureur couvre environ 14 000 bénéficiaires de Medicare, dont 85 % sont inscrits à un plan pour personnes à double éligibilité (D-SNP). L’objectif initial était d’atteindre une note comprise entre 3,5 et 4 étoiles, mais les résultats étaient fluctuants.
La note de 2,5 étoiles obtenue en 2023 a marqué un tournant. Il est devenu évident que la stratégie existante, bien que bien intentionnée, manquait de la précision basée sur les données nécessaire pour naviguer dans un environnement CMS de plus en plus complexe.
L’assureur a alors adopté une feuille de route pluriannuelle, axée sur des objectifs progressifs :
- Année 1 : Passer de 2,5 à 3 étoiles
- Année 2 : Atteindre 3,5 étoiles
- Année 3 : Atteindre 4 étoiles
Cette approche a permis à l’équipe qualité de se concentrer sur des améliorations stratégiques, telles que l’optimisation des indicateurs clés de performance et l’alignement des différentes parties prenantes, sans submerger les équipes ni fixer d’attentes irréalistes.
L’assureur a également mis en place un système flexible de définition d’objectifs. Certaines mesures visaient une performance de 4 étoiles, tandis que d’autres se concentraient sur l’amélioration statistique ou le maintien des acquis, en tenant compte des spécificités de sa population D-SNP et de sa participation au programme d’incitation Excellents résultats de santé pour tous (EHO4all) du CMS.
« Ce qui distingue vraiment notre organisation, c’est notre engagement en faveur d’une prise de décision basée sur les données. Chaque décision, des opérations quotidiennes à la stratégie globale, commence et se termine avec l’analyse des données. Nous ne nous fions pas à l’intuition, nous analysons. Nous n’attendons pas, nous modélisons. Et c’est là que la solution Star Intelligence de Cotiviti joue un rôle central dans notre succès », explique le directeur de la qualité des données et de la performance.
L’assureur a commencé à utiliser la plateforme Star Intelligence, avec le soutien d’un analyste dédié de Cotiviti. Des réunions régulières, des échanges de bonnes pratiques et une collaboration étroite ont permis de définir des objectifs personnalisés et d’élaborer des plans d’action sur mesure. Grâce à cet accompagnement, l’assureur a pu analyser les tendances historiques, comparer ses performances et simuler différents scénarios.
L’outil de modélisation de scénarios s’est avéré particulièrement précieux, permettant à l’équipe de simuler différents parcours et de visualiser l’impact des changements incrémentiels sur son classement par étoiles au fil du temps. Intégrant les retours d’expérience du client, cet outil est devenu un élément essentiel de son processus de planification, agissant comme un véritable « moteur de simulation ».
« L’un des principaux atouts de notre succès réside dans notre partenariat avec notre analyste et l’équipe Cotiviti. Nous n’utilisons pas simplement Star Intelligence, nous l’utilisons ensemble. Ils nous aident à analyser les données cumulées de l’année en cours, de l’année précédente, les taux prévus et les taux nécessaires à l’amélioration. Cette collaboration nous permet de fixer des objectifs à la fois réalistes et stratégiques », précise le directeur de la qualité des données et de la performance.
Le succès de l’assureur repose également sur un changement d’état d’esprit, passant d’une approche réactive à une culture plus proactive et collaborative. Des réunions stratégiques mensuelles ont été organisées pour examiner les performances et ajuster les priorités. Des tableaux de bord cohérents ont été créés pour garantir l’alignement entre les différents services, de la pharmacie à la gestion des cas en passant par la direction.
Un exemple de cette approche proactive s’est produit lorsqu’une grande chaîne de pharmacies a annoncé sa fermeture. L’équipe pharmaceutique de l’assureur a rapidement évalué l’impact potentiel sur les indicateurs d’observance et a redirigé les membres vers d’autres pharmacies avant que les performances ne soient affectées.
« Si je devais mettre en avant une bonne pratique qui a réellement contribué à notre succès, ce serait la discipline de l’évaluation régulière des performances. Cela crée un espace pour des décisions basées sur les données, une correction rapide du cap et une responsabilité partagée entre les équipes », souligne le directeur de la qualité des données et de la performance.
Un plan d’action pour améliorer le classement par étoiles :
Dans les prochaines semaines : Prioriser les mesures les plus importantes, définir des objectifs réalistes et évaluer les outils et les partenaires.
Au cours des 90 prochains jours : Développer des plans de travail pluriannuels, évaluer les besoins en matière de reporting et ajouter des supports et des outils.
Au cours des 365 prochains jours : Organiser des réunions stratégiques trimestrielles, continuer à suivre les étoiles sur le long terme et célébrer les succès.
Prêt à transformer votre stratégie de notation par étoiles ? La plateforme Star Intelligence de Cotiviti permet aux assureurs de prévoir les performances grâce à l’analyse prédictive, de fixer des objectifs réalistes et basés sur les données, d’aligner les parties prenantes grâce à des informations claires et exploitables, et de s’adapter rapidement aux évolutions réglementaires et du marché.
Si votre assureur est confronté à une baisse des notes, à des difficultés d’adaptation aux exigences changeantes du CMS ou à des stratégies stagnantes, il est temps d’agir. Téléchargez notre fiche d’information et découvrez comment Star Intelligence peut vous aider à franchir une nouvelle étape.
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