La fraude et les erreurs dans la facturation du matériel médical durable (DME) représentent un coût considérable pour les régimes d’assurance maladie. Une enquête récente a mis en lumière un prestataire facturant de manière excessive à Medicare, avec un risque de surpaiement estimé à plus de 2,7 millions de dollars (environ 3,1 millions d’euros).
Cotiviti, une société d’analyse de données, a identifié ce prestataire grâce à une analyse proactive des données de facturation. Des volumes anormalement élevés de demandes de remboursement pour des articles tels que des tire-lait électriques (code HCPCS E0603), des ceintures de soutien pelvien (L2630) et des orthèses lombo-sacrées (L0643) ont déclenché l’alerte. L’absence de justificatifs médicaux appropriés pour de nombreuses demandes a renforcé les soupçons.
L’analyse a révélé que plus de 500 demandes de remboursement pour des tire-lait électriques avaient été soumises pour des patientes âgées de plus de 40 ans, et même certaines de plus de 55 ans, un profil démographique inhabituel pour ce type d’équipement. De plus, les codes L2630 et L0643 avaient été facturés sans indication de l’identité du médecin prescripteur.
Ces anomalies ont soulevé des questions quant à la légitimité des prescriptions et à la nécessité réelle du matériel fourni. L’emplacement du prestataire a également été jugé suspect, ne correspondant pas aux exigences réglementaires pour les établissements de Medicaid, laissant entrevoir une possible opération de façade.
Une enquête plus approfondie menée par l’unité d’enquêtes spéciales (SIU) de Cotiviti a confirmé ces craintes. L’examen des dossiers médicaux, des justificatifs de livraison et autres documents a révélé un taux d’erreur de 100 % sur les demandes examinées. Des tickets de livraison incomplets et l’absence de justificatifs médicaux de la part du médecin prescripteur étaient les principaux problèmes constatés.
Face à ces constats, le régime d’assurance a organisé une formation spécifique pour le prestataire, insistant sur l’importance d’une documentation précise, de procédures de commande rigoureuses et de la preuve de livraison du matériel.
Cet incident souligne la vulnérabilité des régimes de santé face à la fraude et aux erreurs dans le domaine du matériel médical durable. Les assureurs sont encouragés à adopter une approche proactive, notamment en utilisant l’analyse des données pour identifier les prestataires à risque, en vérifiant attentivement la documentation et en sensibilisant les professionnels de santé aux critères de couverture.
Pour prévenir de tels abus, il est recommandé de :
- Utiliser l’analyse des réclamations pour repérer les schémas de facturation anormaux.
- Soumettre les prestataires suspects à un examen préalable des demandes de remboursement.
- Vérifier scrupuleusement la documentation, en particulier en cas d’absence de référence médicale ou de preuve de livraison.
- Informer les prestataires sur les critères de couverture spécifiques du matériel médical durable.
- Mettre en place des systèmes de blocage des paiements pour les demandes incomplètes.
Pour aller plus loin
