La gestion de la douleur et des addictions est le théâtre d’une incompréhension croissante, où des approches spécialisées éclipsent une vision globale des besoins des patients. Des experts dénoncent une fragmentation des soins qui nuit à l’efficacité des traitements et compromet le bien-être des personnes souffrant de douleurs chroniques.
L’analogie de « l’éléphant et les aveugles », une parabole ancienne, illustre parfaitement cette situation. Chaque spécialiste, se concentrant sur un aspect particulier de la douleur – physique, psychologique, neurologique – en vient à une conclusion différente, ignorant les autres perspectives. Cette divergence d’opinions, parfois virulente, reflète les tensions actuelles entre les différents modèles médicaux et les intérêts divergents au sein du système de santé.
Historiquement, la distinction entre douleur physique et souffrance psychologique était claire. Au début du XXe siècle, des figures comme Freud et Jung considéraient la douleur et la souffrance comme des phénomènes subjectifs, influencés par l’état d’esprit et la perception du patient. Le traitement se concentrait alors sur des approches psychothérapeutiques visant à modifier l’attitude et la concentration du patient.
Cette approche a évolué avec la publication du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM-III) en 1980, qui a mis l’accent sur la douleur et la souffrance comme des maladies cérébrales potentiellement curables par des médicaments. Les médecins généralistes, souvent peu formés à l’évaluation psychologique, ont commencé à prescrire des antidépresseurs et des inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine (ISRS) en remplacement de traitements plus anciens, administrés par des psychiatres et présentant des effets secondaires plus importants.
Les années 1990 ont été marquées par une campagne publicitaire massive de l’industrie pharmaceutique, promouvant « la douleur comme cinquième signe vital » et présentant les analgésiques opioïdes comme des traitements sûrs et efficaces. Cependant, cette vision a rapidement été remise en question. À partir de 2010, les autorités sanitaires ont alerté sur la surprescription des opioïdes, accusés de provoquer dépendance et des overdoses accidentelles.
Les directives de prescription des Centres pour le contrôle et la prévention des maladies (CDC) américains, publiées en 2016 et mises à jour en 2023, ont recommandé de privilégier les thérapies non médicamenteuses aux opioïdes pour traiter la douleur. Or, ces directives ignorent le fait qu’aucune étude comparative n’a démontré la supériorité des thérapies non médicamenteuses sur les opioïdes en termes de résultats cliniques. Malgré cela, de nombreuses pratiques médicales ont tenté de substituer les opioïdes par des traitements dont l’efficacité est incertaine.
Cette évolution est alimentée par des intérêts personnels et des bureaucraties concurrentes. Dans les années 1990, l’industrie pharmaceutique a promu les opioïdes auprès des médecins généralistes. Aujourd’hui, les compagnies d’assurance maladie remettent de plus en plus en question le remboursement des traitements pour les patients souffrant de douleurs chroniques, même pour les opioïdes relativement peu coûteux, privilégiant des thérapies alternatives plus onéreuses, comme la thérapie cognitivo-comportementale ou la stimulation de la moelle épinière.
La restriction de l’accès aux opioïdes a eu des conséquences inattendues. Lorsque les usines de pilules ont été démantelées entre 2010 et 2012, les personnes dépendantes se sont tournées vers le marché noir, où elles ont trouvé des pilules contrefaites contenant du fentanyl illicite et ses analogues, entraînant une augmentation des overdoses mortelles. Certains patients privés de soins contre la douleur ont également été victimes de ces pilules contrefaites.
Selon les experts, il ne s’agit pas d’une simple « crise des opioïdes », mais de deux crises distinctes. La première est liée à la recherche d’oubli ou de soulagement par des personnes désespérées. La seconde est due à une mauvaise interprétation des risques liés aux opioïdes par les agences de santé, qui ont ignoré leurs bénéfices potentiels dans la gestion de la douleur chronique. Des politiques restrictives ont conduit à la pénalisation de la médecine de la douleur, à la perte de revenus pour les médecins et à la souffrance de milliers de patients.
De nombreux patients se plaignent d’une perte de lien avec le principe fondamental d’Hippocrate : « Premièrement, ne pas nuire ». Les médecins, craignant des sanctions et des pertes financières, adoptent une approche défensive, au détriment des soins prodigués à leurs patients.
Ronald Melzack, considéré comme le « père » de la science de la douleur, avait souligné dès 1990 que la dépendance aux opioïdes est rare chez les patients qui les utilisent pour soulager la douleur, et qu’elle est davantage liée à une recherche d’effets psychologiques. Ses travaux, corroborés par des études génétiques, montrent que la vulnérabilité à la dépendance et la réponse aux opioïdes varient considérablement d’une personne à l’autre.
Les programmes de désintoxication en prison ont démontré que les détenus peuvent tolérer des doses élevées d’opioïdes pendant des années sans développer de problèmes de santé graves. Les overdoses surviennent souvent après leur sortie de prison, lorsqu’ils perdent leur tolérance. La polypharmacie et le mélange d’opioïdes avec d’autres substances peuvent être dangereux, mais les opioïdes eux-mêmes sont relativement peu toxiques.
Il est alarmant de constater que les directives de prescription des opioïdes publiées par le CDC et la Veterans Administration en 2022-2023 ne tiennent pas compte de ces facteurs. Ces omissions sont considérées comme des erreurs graves qui devraient entraîner le retrait de ces documents et des réglementations qui en découlent.
En 2019, six organisations de cliniciens représentant 560 000 médecins ont appelé les législateurs à « mettre fin à l’ingérence politique dans la fourniture d’une médecine fondée sur des preuves ». Cet appel est d’autant plus urgent aujourd’hui, alors qu’un nombre croissant de patients se voient refuser des soins antidouleur efficaces.
Des patients meurent et des médecins sont emprisonnés, tandis que des professionnels de la santé, aveugles aux réalités de la douleur, se disputent sur la nature de l’éléphant. Il est temps de mettre fin à cette folie et de privilégier une approche scientifique et centrée sur le patient.
