ANAHEIM, Californie – Le petit patient, âgé de seulement 2 mois, a été amené aux urgences pour difficulté à respirer et à se nourrir de problèmes. Au cours des prochaines semaines et mois, les hospitalistes pédiatriques de son hôpital devraient identifier et gérer un trio de problèmes et décisions cardiaques.
- Était-ce une insuffisance cardiaque ou un dysfonctionnement cardiaque?
- Lorsque son poids a baissé plus bas, la gestion de la malnutrition était cruciale.
- Lorsqu’une alarme a brûlé au milieu de la nuit, était-ce une arythmie ou un artefact?
Trois hospitalistes pédiatriques ont abordé tous ces problèmes lors d’une récente session de médecine de l’hôpital pédiatrique (PHM) 2025 intitulée «Rencontres étroites du type cardiaque».
Insuffisance cardiaque ou dysfonctionnement cardiaque?
Lorsque la patiente est arrivée, elle respirait plus vite que la normale et avait été progressivement fatiguée et en sueur lors de l’alimentation. Sa température était de 97,7 ° F, avec un pouls de 175, une respiration 70, une pression artérielle 85/40 et de l’oxygène de 100% sur l’air de la pièce.
Michelle Vinegar, MD
À l’examen physique, elle était pâle et non toxique avec un son clair et des rétractions sous-costales légères, a déclaré Michelle Essig, MD, hospitaliste pédiatrique à l’hôpital pour enfants Los Angeles et professeur agrégé clinique de pédiatrie à la Keck School of Medicine of USC, tous deux à Los Angeles.
Elle était tachycardique avec 3/6 murmure holosystolique.
La question d’Essig pour les participants: était-ce une insuffisance cardiaque ou un dysfonctionnement cardiaque?
L’insuffisance cardiaque, a-t-elle dit, «est définie comme l’incapacité de répondre aux exigences métaboliques du corps et des organes», tandis que «le dysfonctionnement est une anomalie mécanique».
Elle a rappelé aux participants: «Tous les patients atteints de dysfonction cardiaque ne sont pas dans l’insuffisance cardiaque et vice versa.»
Les signes et symptômes de la fonction cardiaque altérée comprennent la chimie, le mauvais appétit, les vomissements, la tachycardie, l’hypotension, la cardiomégalie et la mauvaise croissance.
Si les signes et les symptômes indiquent une insuffisance cardiaque côté gauche, les symptômes et les signes peuvent inclure la tachypnée, la difficulté d’alimentation et la détresse respiratoire. À droite, recherchez des hépatomégalies et des couvercles des yeux gonflés.
Pour l’évaluation, les troponines recommandées par ESSIG, le panneau métabolique électrolytes-complet, le peptide natriurétique de type B (BNP), la radiographie pulmonaire, l’ECG et un écho.
Les résultats du laboratoire ont montré une hyperbilirubinémie non conjuguée, une transaminase élevée, un BNP à 1000, un azote de l’urée sanguine 20, la créatinine 2, des troponines élevées, la pression artérielle 60/40, tandis que la fréquence cardiaque est restée 170.
L’écho a montré un défaut du canal austrioventriculaire (AVC).
Passant à la direction, Essig a déclaré: “Il est important de savoir – quelles sont vos ressources?”
Par exemple, à quel point la cardiologie est-elle disponible – en interne ou en appels téléphoniques? Il est crucial de connaître le calendrier pour vous procurer des ressources, a-t-elle dit, comme le temps de transport, le temps nécessaire pour obtenir des spécialistes à bord, la disponibilité d’une USI cardiothoracique ou pédiatrique.
Le traitement initial comprend souvent le diurétique de boucle intraveineuse, les inotropes en cas de pression artérielle basse ou une mauvaise perfusion. Pour réduire la demande métabolique, elle n’a rien recommandé par la bouche, de soutenir la respiration, la réduction de la fièvre.
“Vous voulez pouvoir améliorer la fonction myocardique autant que possible”, a déclaré Essig.
Take-Homes: “Je pense qu’un grand est la reconnaissance”, a déclaré Essig. «Il est nécessaire d’avoir une suspicion élevée pour l’insuffisance cardiaque. Beaucoup de symptômes sont courants que nous voyons tout le temps.»
«Les patients atteints de dysfonction ventriculaire peuvent sembler ok au repos», a-t-elle déclaré. Mais lorsque les demandes métaboliques augmentent, «ils peuvent décompenser assez rapidement».
Gestion de la malnutrition chez les patients cardiaques
Avance rapide de 1 mois, avec le même patient maintenant âgé de 3 mois et un hospitalier admis pour une mauvaise prise de poids et un diagnostic d’une AVC complète. La naissance était à terme, mais le nourrisson avait été diagnostiqué prénatal avec une maladie cardiaque congénitale (CHD) et confirmé par AVC après la naissance.
Pour optimiser la nutrition, a-t-elle dit, les hospitalistes doivent savoir:
- Quelle est la durée d’alimentation? Ce nourrisson a pris une demi-heure pour manger deux onces ou moins.
- Quelle est l’efficacité d’alimentation? Ce patient dribble des formules et respirait plus rapidement en mangeant.
- Quelle est la fréquence d’alimentation et l’étirement le plus long entre les aliments? Le nourrisson dormait souvent par les tétées et devait être éveillé.
- Quelle est la tolérance à l’alimentation? Le nourrisson crache quatre à six fois par jour, mais de petites quantités.
Les nourrissons atteints de CHD ont un besoin calorique plus élevé. Namrata Ahuja, MD, directrice du programme de bourses pédiatriques, division de médecine hospitalière et professeur adjoint de pédiatrie clinique, à la Keck School of Medicine, a déclaré que le besoin soit jusqu’à 30% ou plus.
Leurs respirations plus rapides et leur fréquence cardiaque font de leur état de base «comme s’ils courent», a-t-elle déclaré. La diminution de l’endurance entraîne une mauvaise coordination avec l’alimentation. L’hypoxie de base mène à la fatigue rapidement. Sa solution: un délai de 20 minutes pour l’alimentation et un tube nasogastrique.
Elle a également travaillé avec les cardiologues pour optimiser les médicaments cardiaques, et l’enfant a été maintenu à l’hôpital pour prendre du poids en attendant une réparation chirurgicale.
Arythmie ou artefact?
Une fois que le même enfant a pris du poids, une réparation biventriculaire chirurgicale est effectuée.
Mais tout ne reste pas calme.
Le soir suivant, les moniteurs sont alarmants pour une arythmie.
Namrata ahuja, md
Mais est-ce une arythmie ou un artefact?
Sarah White, MD, hospitaliste pédiatrique de l’hôpital pour enfants Los Angeles et professeur agrégé clinique de pédiatrie, a fourni une approche par étape pour distinguer les deux.
Tout d’abord, a-t-elle conseillé, regardez le patient.
Ensuite, regardez le rythme.
«Pouvez-vous trouver les QRS intégrés dans la bande de rythme?» Oui? Si oui, la question suivante: «Le taux est-il régulier?» Il est crucial de porter une attention particulière au début et à la fin du rythme, a-t-elle déclaré.
Si le taux est régulier, la conclusion est: Artefact.
Lorsque vous essayez d’identifier l’artefact, il a suggéré de poser trois questions:
- L’arrythmie n’est-elle que dans une seule avance?
- Pouvez-vous trouver un QRS intégré dans le rythme?
- Le taux reste-t-il inchangé, en particulier au début et à la fin de l’arythmie?
Si toutes les réponses sont oui, cela pointe vers l’artefact, a-t-elle déclaré.
À emporter et rappels précieux
Sarah White, MD
Alors que les sujets abordés sont bien connus par les hospitalistes pédiatriques, les conseils, tels que la méthodologie pour distinguer les artefacts des arythmies, ont été très utiles, a déclaré David L. Hill, MD, hospitaliste pédiatrique de Wayne UNC Healthcare-Goldsboro, qui a assisté.
“Le point à retenir le plus précieux pour moi a été la méthodologie de distinction entre les artefacts sur un EKG et une véritable arythmie”, a-t-il déclaré. Cet conseil, a-t-il dit, signifiera: «Je vais déranger mon cardiologue beaucoup moins.»
La question n’est pas rare, a-t-il ajouté. Au cours de la dernière année, il a dû décider entre les deux au moins cinq fois, a-t-il déclaré.
